一氧化碳中毒要治彻底

　　部分急性一氧化碳中毒患者症状消失后，经过数日到数周的“假愈期”，会发生以痴呆、肌张力增高、性格改变，甚至意识障碍、精神症状等为主的神经系统疾病，称为急性一氧化碳中毒迟发性脑病。因此，治疗急性一氧化碳中毒，一定要治疗彻底。

　　◆典型病例◆

　　好端端的人一下子就痴呆了

　　家住河北某县43岁的中年男性患者老张，是某机械厂的电工。去年11月9日由于煤炉使用不当，一家三口发生了一氧化碳中毒，俗称“煤气中毒”。当时爱人和孩子较轻，未出现意识障碍，仅有头晕、头痛、呕吐、乏力症状，老张症状较重，出现了意识障碍，昏迷。被邻居发现后立即送至附近医院，化验碳氧血红蛋白（+），诊断一氧化碳中毒。由于医院没有高压氧舱，急诊给予三人鼻导管吸氧，爱人及孩子很快症状就消失了。老张昏迷6小时后也逐渐清醒，感乏力、头晕，继续给予鼻导管吸氧和补液、脱水治疗，第二天可以进食、下地活动，第三天生活自理，一周后恢复工作，仅遗留轻度乏力。

　　由于以往老张身强力壮，连感冒都很少得，所以根本就没把这次中毒和乏力症状当回事。家属也很快把中毒的事情忘记了。从中毒后的二十天左右开始，原本性格开朗的老张逐渐出现了不爱说话，记不住家人的电话号码，双手还有不自主的摸索和搓泥丸样动作。单位同事还以为他最近在和爱人闹别扭，直到有一天老张上厕所时竟然走进了女厕所，而且同事发现他已经尿在了裤子里，还没有羞耻感，这才感到了事情的严重性。家人赶紧将老张再次送入了县医院，抽血查血常规、生化未见明显异常。头颅CT检查提示：双侧基底节区可见对称性低密度改变。由于家人未提及一氧化碳中毒史，医生诊为“脑梗死，痴呆”，收入神经内科并给予改善脑循环治疗。家人感觉很奇怪，怎么好端端的人一下子就痴呆了，更让家属着急的是，按照脑梗死、痴呆治疗一周多后，病情不但没有好转，反而进行性加重，不会自己进食，不能独立行走，大小便完全失禁，生活完全不能自理了。家属经多方打听，将患者转到了海军总医院全军高压氧治疗中心。

　　入院后，医生为老张进行了仔细的体格检查，发现患者目光呆滞，面无表情，问话不答，肢体发硬，走路需要一人搀扶，小碎步且身体后仰，双手还有不自主的摸索和搓泥丸样动作，大小便不能自控，心肺未见明显异常，插有导尿管。神经系统查体：智能评分无法进行，日常生活能力评分为0，生活完全不能自理，四肢肌张力明显增高，双侧肌腱反射增强，双侧巴氏征阳性。海军总医院全军高压氧治疗中心副主任医师胡慧军和主管医师张良经过分析讨论，考虑患者急性一氧化碳中毒史明确，存在“假愈期”，临床表现典型，影像学可见明确异常，诊断为急性一氧化碳中毒迟发性脑病。除给予营养神经、改善脑循环、小剂量激素、抗血小板治疗外，还配合高压氧治疗，肢体功能锻炼，下鼻饲管加强胃肠营养。老张接受治疗后病情逐渐好转，一个月后能回答简单问题，协助进食，扶护栏可自己行走，两个多月后出院时可基本正常对话，偶有小便失禁，正常进食，独立上下楼梯，智能评分为轻度智能障碍，日常生活能力评分大于60，生活基本自理。建议出院后继续口服药物l～2月，加强功能锻炼和康复治疗。

　　◆医生解读◆

　　特点：

　　有一氧化碳中毒史和“假愈期”

　　急性一氧化碳中毒迟发性脑病是指部分急性一氧化碳中毒患者，急性中毒症状消失后，经过数日到数周的“假愈期”，发生以痴呆、肌张力增高、性格改变，甚至意识障碍、精神症状等为主的神经系统疾病，其病变部位主要位于大脑白质区和深层的灰质。本病从急性期中毒症状改善到迟发脑病发作之间有一段类似痊愈的时间，称“假愈期”。在“假愈期”中，部分患者表现正常或接近正常，他们从昏迷中清醒，逐渐生活自理或恢复工作；部分患者可能意识清醒后体力还未恢复，还没有下地活动就再次发病；部分严重的病例可能刚刚开始睁眼或进行简单言语交流，就再次进入意识障碍状态了。假愈期一般为2～3周，大部分患者发生在急性中毒后的一个月内。少数患者可短到l～2天或长达2～3个月。假愈期越短，病情越严重，将来恢复就越差。“假愈期”成为了该病最重要，也是最具特征性的表现。

　　该病的发病率国内外报道从百分之几到百分之几十不等，其发病机制非常复杂，迄今尚不明了。近些年来，人们一直在进行各种研究探索，并提出了多种理论以试图阐明该病的发生机制，主要包括：缺血缺氧、细胞毒性损伤、再灌注损伤和自由基、兴奋性氨基酸和细胞凋亡、免疫功能异常和神经递质紊乱等。但很难有哪一种理论能合理全面的解释该病的发病过程。

　　发病时，多数患者起病症状以人格改变和智能障碍常见，如迷路、乱走、语无伦次、行为怪异、小便失禁、性格改变等。大多数患者一旦症状出现，病情在数天内迅速发展到顶峰，症状可能持续数月至数年，恢复缓慢。迟发脑病临床表现主要有以下四类：

　　1.智能障碍

　　主要表现为不同程度的记忆力、计算力、理解力、定向力减退或丧失。注意力涣散、思维障碍，语言和躯体活动减少，缄默不语。反应迟钝、不知饥饱，不会穿衣、袜，二便失禁，生活不能自理。严重者由于大脑白质损坏广泛患者可能无意识。

　　2.锥体外系受损症状

　　主要为表情呆滞、不笑、面具脸、慌张步态、四肢肌张力增强、震颤。部分患者上肢有不自主的摸索、挖鼻孔、瘙痒、揉搓等动作。

　　3.精神症状

　　包括行为怪异、哭笑无常、易激怒、躁狂、抑郁、不知羞耻以及各种幻觉。

　　4.锥体系受损症状及局灶性神经功能缺损

　　包括肢体运动障碍、吞咽困难，偏瘫、失语、感觉丧失、失明等。

　　根据患者有明确的急性一氧化碳中毒史，有明确的假愈期，典型的神经、精神症状及体征，影像学检查，并排除血管性痴呆、帕金森病、其他毒物中毒性脑病等，一般诊断并不困难。

　　治疗：

　　综合治疗，预防并发症

　　急性一氧化碳中毒迟发性脑病至今尚无特效治疗，目前的治疗手段包括：药物治疗、高压氧治疗、康复治疗、营养支持和并发症的防治。该病病程长，可能持续数月或更长，应通过宣教帮助患者及家属认识疾病的特点并建立信心。加强护理，保证营养，为疾病恢复打好基础。经过治疗大多数患者病情能明显改善，达到生活自理，轻症患者可以完全恢复，部分重症患者留有后遗症，如：不同程度痴呆或肢体功能障碍，甚至植物状态生存，死亡病例多因护理治疗不善，继发营养不良、感染死亡。

　　干预：

　　有一定难度，注意好发因素

　　多年来，国内外学者从各种角度对急性一氧化碳中毒迟发性脑病进行了大量的实验和临床研究，但在其发病机制上始终未能取得突破性进展，其中一个重要原因就是缺乏可靠且简便的动物模型。实验动物按一定浓度染毒后一般都会存在一定比例的死亡和不发病动物，具体哪一只实验动物能最终发病很难事先明确。因此，想进行早期干预和预防迟发性脑病的研究存在一定难度。

　　不过，临床上也不是完全无法预测，当一氧化碳中毒患者存在下列情况时，发病率升高。好发因素包括：年龄在36岁以上，中毒时间、昏迷时间长，脑力劳动者，有高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等病史，急性中毒后过早停止治疗或延误治疗，急性中毒时有并发症，在假愈期中受到精神刺激，在假愈期中过度疲劳或患其他疾病，神志恢复后2～3周内脑电图或脑部影像学检查持续异常者。

　　严防：

　　一氧化碳中毒治疗后及时复诊评估

　　近期正值冬去春来，天气转暖，气压略低，且多风。使用了一冬的烟囱、火炕或火墙的烟道内壁沉积了大量烟垢，由于烟垢堵塞，可能造成向外排烟不畅，致使部分一氧化碳进入室内。除此以外，烟囱、火炕或火墙的接缝处，由于使用时间长，可能会因老化、封闭不严而造成部分一氧化碳泄露，使人发生中毒。提醒广大居民取暖一定要小心；定期对烟囱、火炕或火墙的烟道进行清理，并检查烟囱、火炕或火墙的接缝；注意打开门窗通风。一旦出现一氧化碳中毒需要尽快治疗，中毒症状缓解后及时复诊，让有经验的医生帮助判断是否存在发生迟发性脑病的风险。发生迟发性脑病后应及时到有资质的医疗机构进行综合治疗。

　　■文/胡慧军 副主任医师

　　（海军总医院全军高压氧治疗中心）

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