慢性髓性白血病患者的生育和疾病结局

近年来，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗慢性髓性白血病（CML）的有效性和安全性已被广泛认可，患者对生活质量的关注和需求越来越多。西方国家预计约20%的CML患者年龄<45岁，男性略多于女性^[]，而亚洲CML患者发病年龄较西方国家年轻10~15岁^[],生育成为不可避免的话题。对于男性CML患者，现有证据显示，服用TKI不增加其配偶生育畸形胎儿的发生率，专家建议针对男性患者，应充分告知目前的结论是基于多个较小样本的临床研究结果^[,]，患者应充分了解相关证据的局限性^[]。女性CML患者面临的妊娠问题则较为复杂，主要包括妊娠期诊断CML、TKI治疗期间意外妊娠和TKI治疗期间疾病稳定情况下的计划妊娠。针对不同的临床场景，应具体分析处理原则，需要强调的是，女性CML患者孕期TKI暴露后胎儿致畸的风险显著增高^[]。目前，国内关于男性CML患者服用TKI后其配偶生育结局和女性患者妊娠期合并CML情况多为个例报道^[,,]。关于女性CML患者计划妊娠，我们已进行报道^[]。本研究中，我们回顾性收集了49例服用TKI的男性CML患者和18例女性妊娠期合并CML患者数据，以分析CML患者的生育和疾病结局。

病例与方法

一、病例

对1998年7月至2018年2月在本中心就诊、接受TKI治疗期间配偶有妊娠经历的男性CML患者，以及2009年10月至2018年2月在本中心妊娠期确诊CML的女性患者，采用收集病历资料、问卷调查和门诊及电话随访方式收集患者疾病和生育信息。随访截止时间为2018年12月。

二、CML诊断、治疗

参照2013年欧洲白血病网（ELN）指南^[]进行CML诊断及分期。TKI初始剂量：伊马替尼为400 mg/d，尼洛替尼为600 mg/d，达沙替尼为100 mg/d。当发生≥3级血液学或非血液学不良反应时停药，直至≤1级后以原用药剂量重新开始治疗，如停药至恢复为≤1级不良反应时间超过2周，再次用药时剂量减少1/4~1/3，如伊马替尼由400 mg/d减量为300 mg/d，尼洛替尼由600 mg/d减量为450 mg/d，达沙替尼由100 mg/d减量为50~70 mg/d。对于初诊为加速期患者的治疗及剂量调整与慢性期患者一致。

三、疾病监测

1．血液学：

治疗的前3个月，每1~2周进行1次血细胞计数及血涂片分类检测；治疗第3~6个月，每1~2个月检测1次；之后每3个月检测1次。

2．细胞遗传学：

采用骨髓标本，G显带法，每3个月进行1次检测，直至达到完全细胞遗传学反应（CCyR），之后每年检测1~2次。

3．分子学：

实时定量聚合酶链反应（RQ-PCR）法检测BCR-ABL转录本水平，采用外周血或骨髓标本，以ABL为内参基因，ABL拷贝数至少为32 000。BCR-ABL转录本水平（%）=BCR-ABL拷贝数/ABL拷贝数×100%，以国际标准化（IS）数值表达，详见文献[]。患者获得CCyR后每3个月抽取外周血进行检测，直至获得主要分子学反应（MMR），此后每3~6个月评估分子学反应。

四、治疗反应及生存结局定义

完全血液学反应（CHR）：外周血WBC<10×10⁹/L，PLT<450×10⁹/L，外周血分类无不成熟粒细胞，嗜碱性粒细胞比例<5%，无CML的症状和体征，脾脏不能触及。CCyR：Ph⁺细胞为0。MMR：BCR-ABL^IS≤0.1%（ABL转录本>10 000）；分子学反应4.0（MR^4.0）：BCR-ABL^IS≤0.01%（ABL转录本>32 000）；分子学反应4.5（MR^4.5）：BCR-ABL^IS≤0.0032%（ABL转录本>32 000）。

无失败生存（FFS）时间指从开始TKI治疗直至出现2013年ELN指南^[]定义的治疗失败；无进展生存（PFS）时间指从开始TKI治疗直至进展到加速期或急变期、任何原因所致的死亡或末次随访的时间；总生存（OS）时间指从开始TKI治疗直至因任何原因死亡或末次随访的时间。

五、统计学处理

患者人口学及疾病特征采用描述性统计分析。CCyR、MMR和MR^4.5的获得可能性以及PFS和OS，采用Kaplan-Meier生存曲线进行分析、Log-rank检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。所有统计学分析均采用SPSS 22.0软件进行。

结果

一、男性患者配偶的生育和疾病结局

共收集确诊CML并在服用TKI期间配偶妊娠的49例男性患者的疾病和生育信息。患者初诊时中位年龄为28（16~44）岁，慢性期46例，加速期2例，急变期1例。26例在服用TKI之前曾接受羟基脲±干扰素治疗。确诊CML至开始服用TKI时间为3（0~97）个月。以伊马替尼、尼洛替尼和达沙替尼为一线TKI治疗者分别为40、5、4例。一线服用伊马替尼的患者中，5例因治疗失败、1例因不耐受而换用尼洛替尼或达沙替尼。

TKI治疗期间，49例男性患者的配偶共妊娠61次。当配偶初次受孕时，患者年龄为32（25~48）岁，TKI治疗时间为36（0.2~198）个月，均处于慢性期，其中达CHR 7例，CCyR 4例，MMR 11例，MR^4.0 3例, MR^4.5 24例。配偶受孕时或之前，男性患者服用伊马替尼34例，尼洛替尼9例，达沙替尼6例。其中，45例患者持续服药，4例在其配偶受孕前自行停药：2例分别在MR^4.0和MR^4.5状态下停药2个月，配偶受孕后再服药，均持续处于MR^4.0状态；1例在MR^4.5状态下停药备孕，1年后再次服药，之后维持MR^4.5状态；1例初诊为慢性期的患者在仅获得CHR的状态下停药1年备孕，停药期间未规律进行细胞遗传学和分子学监测，停药1年发现血常规异常后恢复服用原TKI伊马替尼，之后疾病进展为急变期，换用达沙替尼治疗无效，联合化疗后接受异基因造血干细胞移植，后因移植相关合并症放弃治疗，最终死亡。

49例男性患者中，46例为自然受孕，3例（分别服用伊马替尼33、60和98个月）因精子活力低或数量少通过人工受精助孕。所有患者配偶共妊娠61次、生产55例婴儿。其中，39例患者配偶各妊娠1次，产婴39例；6例各妊娠2次，产婴12例；余4例患者配偶共妊娠10次，产婴4例，这4例患者配偶中，1例自愿人工流产1次，1例自愿人工流产3次，2例自然流产各1次。

55例婴儿中，男26例，女29例。早产儿1例、低体重儿2例，其中1例合并尿道下裂，出生后行手术修复，其余均为足月健康婴儿。截至随访日期，婴儿中位年龄为30（5~185）个月，生长发育正常。

二、女性妊娠期诊断CML患者的生育和疾病结局

共收集于2009年10月至2018年2月在妊娠期确诊CML的18例女性患者数据。18例患者妊娠时中位年龄30（21~39）岁，7例于孕早期（中位9周，范围5~12周）、7例于孕中期（中位15周，范围13~25周）、4例于孕晚期（中位30周，范围28~33周）确诊CML，均为慢性期。2例为BCR-ABL变异转录本e19a2（p230）型，余为e14a2和（或）e13a2（p210）型转录本。Sokal评分低危13例，中危3例，高危2例。2例分别于孕11周和13周发生胎儿停止发育和自然流产，2例分别于孕16周和17周因患者个人原因选择终止妊娠（人工流产）。14例分娩活婴的患者，确诊CML时中位WBC 85（20~245）×10⁹/L，HGB 117（71~137）g/L，PLT 627（129~2229）×10⁹/L。孕期为控制异常增高的白细胞或血小板计数，2例接受白细胞分离术，2例接受血小板单采分离术，4例接受干扰素治疗，3例曾服用阿司匹林，1例于孕32周由于白细胞分离术和干扰素治疗均未能控制持续过高的WBC[（90~100）×10⁹/L]，服用伊马替尼400 mg/d，之后继续妊娠至足月生产。

3例分娩早产伴低体重儿，其余均为足月生产且体重正常。所有婴儿未见先天畸形。截至末次随访，婴儿中位年龄50（6~113）个月，生长发育正常。

2例自然流产的患者分别于产后第5天和第8天开始口服TKI。2例自愿选择终止妊娠的患者中，1例于孕9周时开始服用TKI，并于孕16周时行人工流产，另1例于人工流产后第19天开始服用TKI。14例分娩活婴的患者中，13例于产后第30（1~257）天开始服用TKI。18例患者中，确诊CML至开始TKI治疗中位时间为4（0.3~16）个月。15例服用伊马替尼，3例服用尼洛替尼。中位随访45（7~114）个月，所有患者均获CHR，6例患者[5例服用伊马替尼，1例服用尼洛替尼；包括2例为BCR-ABL e19a2（p230）型转录本患者]在TKI治疗5（3~25）个月时治疗失败，其中3例为TKI治疗3个月时Ph⁺细胞>95%判定治疗失败，1例为TKI治疗6个月时BCR-ABL>10%判定治疗失败，2例分别为TKI治疗15个月时丧失CCyR和25个月时丧失MMR。6例一线TKI治疗失败者转换为尼洛替尼或达沙替尼后，2例获得持续MR^4.5；1例获得MMR后再次耐药并进入加速期，普纳替尼治疗无效后接受异基因造血干细胞移植，之后死于复发；2例二线治疗失败后进入临床试验；1例二线治疗失败后失访。截至随访日期，达CCyR者2例，达MMR者6例，达MR^4.0者2例，达MR^4.5者6例。18例患者的5年CCyR、MMR、MR^4.5获得率分别为88.9%、85.3%和35.1%。5年FFS、PFS和OS率分别为64.2%、90.9%和90.9%。

讨论

在育龄期CML患者中，TKI对生育功能的影响不可忽视。我们回顾性收集了本中心育龄期男性患者配偶和女性妊娠合并CML患者妊娠前后疾病和治疗相关特征以及生育结局，男性CML患者服用TKI对生育结局几乎无不良影响；女性妊娠期诊断CML患者未影响妊娠和疾病结局，产后接受TKI治疗的结果与普通CML患者生存结局相当。

对于男性接受TKI治疗的CML患者，目前认为包括伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼在内的TKI对男性生育结局无影响^[,]。TKI除特异性抑制BCR-ABL通路，还可抑制PDGFRα/β和SRC家族激酶，前者调节睾丸的器官生成、睾丸间质细胞分化/再生、精子生成和类固醇生成，后者影响支持细胞中睾酮的功能^[]。在美国食品药品管理局（FDA）网站公布的药物信息中指出，在动物实验中，伊马替尼和尼洛替尼在常规剂量下对小鼠生育功能无影响，而达沙替尼可以影响动物精囊大小和分泌，并影响前列腺和阴囊的成熟。Seshadri等^[]在2004年报道了1例18岁男性患者因高嗜酸粒细胞综合征服用伊马替尼后出现少精症，此后亦有类似报道^[]。Yassin等^[]报道，服用伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼对男性患者睾酮等激素水平和精子数目及活性有不良影响。仍应警惕TKI的潜在生殖毒性。Palani等^[]认为在初诊时仍应告知患者服用TKI前进行精子冻存这一可选方案。国内外针对持续服用TKI男性患者配偶生育结局的报道已至少有200余例，现有证据提示，其配偶流产和胎儿畸形发生率并不高于正常人^[]。本研究中，49例男性患者的配偶中仅2例（4.1%）发生自然流产，1例（2.0%）婴儿合并尿道下裂，未高于一般人群中的自然流产率和胎儿畸形发生率^[]，支持目前普遍专家观点：男性患者不必停药备孕。本研究中，4例患者自行停药，虽然3例患者病情稳定，但1例仅获得CHR的患者停药1年后疾病进展，再服药及移植仍无法控制疾病。提示，医生应充分教育患者其服用TKI期间配偶怀孕的相对安全性，避免盲目停药备孕。本研究中有3例男性在服用TKI近3、5和8年后因为精子数量少或活性低进行了人工受孕，由于这些患者在服用TKI前未行精子活力测定，故其与TKI的相关性尚不明确，但应注意其中可能存在的相关性。对于可疑TKI引起精子活力下降的患者，应明确，精子生成的周期需要74~120 d^[]，同时，目前的无治疗缓解（TFR）临床试验证实：满足深层分子学反应（DMR）≥2年、TKI总治疗时间≥5年等条件的患者，停药后，约一半的患者可获得TFR，而一半患者约在3~9个月后分子学复发（丧失MMR），在恢复用药后，90%以上患者可再次获得MMR^[]。因此，我们建议对于伴有精子数量或活力下降的患者，如已获得DMR，可考虑在专业医师的指导和监测下停药，但一定要在严密监测下进行，避免盲目停药，导致疾病恶化。

女性CML患者面临的妊娠场景主要包括妊娠期诊断CML、TKI治疗期间的意外妊娠、TKI治疗期间疾病稳定情况下的计划妊娠。针对不同的场景需个体化诊治。本研究主要对妊娠期合并CML患者的妊娠和疾病结局进行了总结。既往认为，妊娠不影响CML的疾病病程和后续TKI治疗结果^[]。本研究中，18例患者中6例患者一线治疗失败，其总体治疗失败率33.3%，患者5年预计FFS、PFS和OS率分别为64.2%、90.9%和90.9%，均与既往非妊娠患者的报道接近^[]，显示妊娠期合并CML患者疾病结局与总体人群接近。本研究包括2例BCR-ABL e19a2（p230）型转录本患者，既往研究显示，此类患者的1年CCyR和MMR获得率，以及2年EFS率均较普通转录本患者显著降低，可能对二代TKI的治疗反应更佳^[]，本研究中2例患者（1例服用伊马替尼、1例服用尼洛替尼）一线治疗均失败，进入临床试验，故在临床实践中，应注意非普通转录本对服用伊马替尼的患者预后的影响，二代TKI有可能是这类患者的合适选择。此外，妊娠合并CML患者可能由于妊娠、生产而拖延了有效的治疗，从而影响疾病结局^[]，而二代TKI可以更快获得更深度的分子学反应^[,]，因此，我们建议妊娠期合并CML患者在生产后应尽早接受TKI治疗，二代TKI应优先推荐。

妊娠期合并CML主要的治疗难点是孕期并发症的处理，由于孕妇已处于生理性高凝状态，CML疾病中白细胞和血小板升高可能会进一步加重高凝倾向。一般推荐，孕期可采用白细胞分离术以控制WBC<100×10⁹/L；当PLT>500×10⁹/L时，可采用阿司匹林或低分子肝素以降低血栓风险及干扰素治疗^[]。本研究中，对于白细胞和血小板过高的患者采用了上述治疗，但仍有1例孕妇白细胞控制不佳，短暂服用伊马替尼后继续妊娠至足月安全生产。FDA公布的药物信息中，动物研究显示，伊马替尼和尼洛替尼对于大鼠的生育能力无影响，而达沙替尼可以影响雌性猴和啮齿动物的生育能力；所有的TKI都可以引起流产，并呈剂量依赖的模式，而伊马替尼和尼洛替尼引起流产的剂量较高，但达沙替尼较低；伊马替尼和达沙替尼具有致畸性，而尼洛替尼则未发现致畸性。在所有的TKI中，由于尼洛替尼通过血胎盘屏障的药物浓度很低，且致畸性较小，故被认为是孕期毒性最小的TKI^[]。目前公认的是孕期应避免应用所有TKI。本研究中，几乎所有患者孕期均避免了TKI，所有婴儿出生后均无畸形，发育正常，也显示了妊娠期合并CML患者妊娠结局的安全性。

本研究显示，男性CML患者服用TKI对生育结局无不良影响，应避免盲目停药备孕。女性妊娠合并CML患者并不影响妊娠结局和患者的疾病结局，应密切监测疾病状态，产后尽早启动TKI治疗。患者应在血液科、生殖医学科以及产科医师的联合指导下备孕、生育。