Giugliano教授随后介绍了一些重要亚组结果。(1)年龄:年龄不影响NOAC与华法林相比对卒中/SEE以及全因死亡的影响,但在较年轻患者中NOAC相对华法林对大出血风险的降低更多。对≥75岁的患者,4种NOAC中仅艾多沙班和阿哌沙班降低大出血风险,在高龄(≥80/85岁)患者中也存在类似趋势。ELDERCARE-AF研究证实,在不适用标准剂量口服抗凝药(OAC)的高龄(≥80岁)房颤患者中,艾多沙班15 mg QD在预防卒中/SEE上优于安慰剂(HR 0.34,P<0.001),且未显著增加大出血风险。(2)肾功能:CrCl每降低10 ml/min,NOAC相对华法林带来更多获益,卒中/SEE HR降低5.0%,全因死亡HR降低3.1%。对CrCl 30-50 ml/min的患者,所有NOAC均较华法林降低卒中风险,但仅艾多沙班和阿哌沙班降低大出血风险。(3)冠状动脉疾病(CAD)患者:与华法林相比,艾多沙班、利伐沙班、达比加群有降低卒中/SEE风险的趋势,而阿哌沙班无这种趋势;大出血方面,利伐沙班有增加风险的趋势;仅艾多沙班相对华法林显著降低心血管(CV)死亡风险。综合考虑,对CAD患者,艾多沙班可能有更好的整体获益。(4)糖尿病患者:NOAC与华法林相比使卒中/SEE风险降低20%,但仅艾多沙班60/30 mg较华法林显著降低大出血风险;阿哌沙班有增加眼内出血的倾向,艾多沙班显著降低眼内出血风险;NOAC较华法林使ICH风险降低49%,其中艾多沙班(60%)和阿哌沙班(51%)显著降低ICH风险。(5)外周动脉疾病(PAD)患者:与华法林相比,利伐沙班使大/非临床相关大(CRNM)出血风险升高40%,阿哌沙班无显著差异;而无论是否存在PAD,艾多沙班均较华法林一致降低大/CRNM出血风险,且在PAD患者中使CV死亡相对风险降低49%。近期分析显示,艾多沙班对多个高危患者群体均有明确临床净获益;且随着危险因素数量增加,患者风险升高,而艾多沙班疗效保持一致,可带来更大的绝对风险降低。对终末期肾病和经导管主动脉瓣置入(TAVI)患者的抗凝治疗尚存在未被满足的需求,有待进一步探索。
另外,老年及有合并疾病的患者常需服用多种药物,EHRA NOAC指南有药物相互作用的表格,但相当复杂。Giugliano教授对此做了简单总结,即所有NOAC均受P-gp转运体影响;利伐沙班和阿哌沙班通过CYP450代谢;对19种常用治疗,艾多沙班是可用最多而禁用情况最少的NOAC。最新分析显示,随着合并用药数量增加,利伐沙班和阿哌沙班的大出血风险增加,而艾多沙班的大出血风险保持一致(图1)。期望基于临床研究、对不同房颤患者群体的NOAC有效性和安全性总结能够对临床实践有所帮助(图2)。
EHRA NOAC指南的推荐更具体,具有更好的可操作性,方便借鉴,为临床医生对不同情况的房颤患者适当、安全地应用NOAC提供了非常实用的指导。
韩国健保数据研究显示,艾多沙班较华法林显著降低缺血性卒中、ICH、全因死亡等风险;NOAC的缺血性卒中和大出血风险均低于华法林,但不同NOAC疗效存在差异,艾多沙班综合表现更优(图4);对≥80岁的房颤患者,艾多沙班和阿哌沙班在复合临床终点上表现更优。
ETNA-AF China研究计划招募来自100家不同治疗机构的5000例患者,随访2年,期待更多中国真实世界数据能为临床实践提供更直接的指导。冯莉教授最后通过病例强调,老年房颤患者抗凝治疗需动态评估,临床试验和实践均证实艾多沙班用于高龄患者的安全性更佳。
审批编号:2024.02-LIX-软文(XS)-2022.02-600
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