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以动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)为主的心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是我国城乡居民第一位死因,低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)是 ASCVD 的致病性危险因素。
近几年,世界范围内血脂领域的研究取得了突破性进展,2023年3月,中国循环杂志刊登了我国最新血脂管理指南——《中国血脂管理指南(2023 年)》(以下简称新指南),现梳理重点内容如下:
01
中国人群血脂流行特征
与临床密切相关的血脂成分主要包括胆固醇和甘油三酯(TG),在血液中与载脂蛋白(Apo)结合形成脂蛋白,包括乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、 低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)和Lp(a)。
近几十年来,中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加,以高胆固醇血症的增加最为明显。ASCVD 超(极 )高危人群的降脂治疗率和达标率较低,亟需改善。
02
血脂检测项目
临床血脂检测的常规项目包括总胆固醇(TC)、 TG、LDL-C 和 HDL-C;ApoA1、ApoB、Lp(a) 等已被越来越多临床实验室作为血脂检测项目。
非HDL-C可通过计算获得,是降脂治疗的次要干预靶点。
03
动脉粥样硬化性心血管疾病总体风险评估
ASCVD 总体风险评估是血脂干预决策的基础。
推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估(图1)。
对<55岁且 ASCVD 10年风险为中危者进一步进行余生风险评估。
ASCVD 10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体,应考虑结合风险增强因素决定干预措施。
04
血脂合适水平和异常分类
中国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准:
05
血脂筛查
血脂检测是发现血脂异常、评估 ASCVD 风险和确定干预策略的基础。血脂筛查是提高血脂异常早期检出率和知晓率的有效方式。血脂检测的频率应依据年龄、ASCVD 风险及治疗措施监测的需要而定。
血脂筛查的频率和检测指标建议如下:
1)< 40 岁成年人每 2~5 年进行 1 次血脂检测(包括 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG),≥ 40 岁成年人每年至少应进行 1 次;
2)ASCVD 高危人群(参见 ASCVD 总体风险评估部分)应根据个体化防治的需求进行血脂检测;
3)在上述人群接受的血脂检测中,应至少包括 1 次 Lp(a) 的检测;
4)血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目;
5)家族性高胆固醇血症(FH) 先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查,增加 FH 的早期检出率(图2)。
血脂检查的重点对象为:
1)有 ASCVD 病史者;
2)存在多项 ASCVD 危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟)的人群;
3)有早发 CVD 家族史者(指男性一级直系亲属在 55 岁前或女性一级直系亲属在 65 岁前患 ASCVD),或有家族性高脂血症患者;
4)皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。
06
血脂干预靶点及目标值
LDL-C为首要降脂靶点,非 HDL-C则为次要降脂靶点:
降脂靶点的目标值为:
注:非 HDL-C 目标水平 =LDL-C + 0.8 mmol/L
07
降脂达标的策略
降脂治疗的策略包括生活方式干预和药物治疗:
注:PCSK9:前蛋白转化酶枯草溶菌素 9;* :服用他汀类药物者LDL-C ≥ 2.6mmol/L,未服用他汀类药物者LDL-C ≥ 4.9mmol/L
(1)生活方式干预
降脂治疗中首先推荐健康生活方式,包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制 饮酒等,其中合理膳食对血脂影响较大,降脂膳食治疗推荐如下:
(2)药物治疗
当生活方式干预不能达到降脂目标时,应考虑加用降脂药物。
他汀类药物是降胆固醇治疗的基础,中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略:
当他汀类药物或血脂康不能使 LDL-C 达标时,可联合使用非他汀类降脂药物,如胆固醇吸收抑制剂或 PCSK9 抑制剂。
对于超高危患者,当基线 LDL-C 较高(未使用他汀类药物患者,LDL-C ≥ 4.9 mmol/L;或服用他汀类药物患者,LDL-C ≥ 2.6 mmol/L),预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使 LDL-C 达标时,可考虑直接采用他汀类药物联合 PCSK9 抑制剂,以保证患者 LDL-C早期快速达标。
降脂药物的联合应用如下:
注:ω-3脂肪酸均指医用处方级,剂量4g/d。IPE:二十碳五烯酸乙酯。MACE:主要不良心血管事件。
降脂治疗的其他措施包括脂蛋白分离、肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术,作为辅助治疗措施用于FH患者;脂蛋白血浆置换效果肯定。
08
糖尿病患者的血脂管理
糖尿病是 ASCVD 的重要独立危险因素,有研究提示血脂异常对糖尿病患者 ASCVD 风险影响最大。
糖尿病患者的血脂异常特点为 TG 升高,HDL-C 降低,LDL-C 正常或轻度升高。此时采用 LDL-C 作为降脂目标可能低估患者 ASCVD 风险, 而非 HDL-C 包含 LDL-C 和 TRL 胆固醇,能更好反映患者致动脉粥样硬化脂蛋白特征。
所以,糖尿病患者推荐采用 LDL-C 和非 HDL-C 同时作为降脂目标。
≥40岁的糖尿病患者均为高危,1型糖尿病病程≥20年可作为高危;而<40岁的糖尿病患者,应结合ASCVD其他因素(高血压、吸烟、HDL-C)和(或)靶器官损害确定ASCVD风险。
糖尿病患者血脂目标值推荐如下:
09
脑卒中患者的血脂管理
关于降脂治疗与出血性脑卒中的关系存在分歧,但总体说来,降低LDL-C的获益远大于潜在出血性 脑卒中的危害。脑卒中患者的降脂治疗推荐如下:
注:TIA:短暂性脑缺血发作;CAD:冠状动脉疾病;PAD:外周血管疾病。
10
≥75岁老年人的血脂管理
≥75岁老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物,要注意药物间的相互作用和不良反应;高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退,降脂药物剂量的选择需要个体化,起始剂量不宜太大,应根据治疗效果调整降脂药物剂量并监测肝肾功能和 CK。
对 ≥ 75 岁老人的 ASCVD 一级预防,除考虑 ASCVD 发病风险外,还需要评估生理功能状态、认知状态、多病共患、多重用药等老年综合征特点,更需个体化选择,以实现延长健康预期寿命并缩短残疾寿命的终身获益目标。
因尚无高龄老年患者他汀类药物治疗靶目标的 RCT,对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标不作特别推荐。
≥75岁老年人降脂方案选择推荐如下:
患者信息:男,56岁,临床诊断肾衰竭、血脂异常。
处方用药:开具瑞舒伐他汀钙片10mg qd po。
临床检查:肾小球滤过率(eGFR)15mL/min/1.73m2。
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