病历摘要
患者，男，54岁，职员，发热伴心悸一周，皮疹2天来院。一周前劳累后出现发热，伴明显畏寒、寒战，体温最高39℃。自觉心悸，无明显胸闷、气促，无呼吸困难。自服“退烧药”后体温降至正常。次日再发高热，症状类似，社区医院就诊，诊断“上呼吸道感染”，予静脉头孢菌素治疗，仍有间断发热，自觉较前好转。2天前出现口腔、唇粘膜水疱样皮损，自认为“上火”，未重视。次日起四肢、躯干新发多处皮疹，部分伴水疱，并再次高热，遂至我院急诊。
体格检查
T 38.9℃，P112bpm，R 21次/分，Bp 112/61mmHg；神清，四肢、躯干、颜面部多处皮疹，部分伴水疱、破溃，并表皮剥脱。咽充血，扁桃体无肿大，口腔粘膜多发皮损。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心律齐，心尖区可闻及3级收缩期杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。余查体无阳性体征。
实验室检查提示嗜酸及中性粒细胞计数增高，血沉稍快，CRP明显升高；心超提示二尖瓣多发赘生物。
诊疗过程
初步诊断：感染性心内膜炎，Stevens-Johnson综合征。SJS首先考虑NSAIDS类药物诱发。
经过积极抗感染、皮肤加强护理、激素联合丙球冲击治疗及积极对症支持治疗，3周后患者病情好转。
Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症
Stevens-Johnson综合征(Stevens-Johnson syndrome, SJS)和中毒性表皮坏死松懈症(toxic epidermal necrolysis, TEN)是严重的皮肤黏膜反应，最常由药物引发，以表皮的广泛性坏死和剥脱为特点。根据一种被广泛认可的分类方法，SJS和TEN被认为是同一系列疾病的不同变异形式，其鉴别主要是通过基于水疱和糜烂累及体表的比例而判定的病情严重程度[1,2]。
●SJS是一种相对不太严重的疾病，其皮肤剥脱面积小于体表面积的10%。超过90%的患者有黏膜受累，通常累及2处或以上不同的部位(眼、口、生殖器)。
●TEN中的皮肤剥脱累及超过30%的体表面积。大多数患者存在黏膜受累。
●SJS/TEN重叠用于描述皮肤剥脱面积介于10%-30%的患者。
我们将使用术语“SJS/TEN”来统称SJS、TEN和SJS/TEN重叠综合征。
无论是在成人还是儿童中，药物都是SJS/TEN的主要触发因素。在一项包含379例SJS/TEN病例和1505例对照病例的大型多国病例对照研究中，下列药物或药物类别最常被涉及[3,4]：
●别嘌醇
●芳香族抗癫痫药
●磺胺类抗生素
●拉莫三嗪
●奈韦拉平
●非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)
肺炎支原体和巨细胞病毒感染是SJS/TEN的第二大触发因素，尤其是在儿童中[5-8]。值得注意的是，HIV感染患者的SJS/TEN发生风险是一般人群的100倍[9]。SJS/TEN中引起皮肤损伤的发病机制尚不完全清楚。
临床表现
皮肤黏膜病变发生前1-3日有发热（常超过39°C），以及流感样症状。多数患者存在不适、肌痛和关节痛。
其皮肤病变通常是良性的，表现为具有紫癜性中央的边界不清、聚结性红斑，不过许多SJS/TEN病例可能表现为弥漫性红斑。皮肤触压时常有疼痛，而且皮肤疼痛可能显著并与皮肤体格检查结果不相称。
病变从面部和胸部开始然后扩散到其他部位，并呈对称性分布。头皮通常不会受累，手掌和足底也极少累及。患者可能出现中央颜色较深的不典型靶形损害。随着疾病进展，水疱和大疱形成，数日内皮肤开始脱落。
尼氏征(表皮松解征，轻轻侧向推压外观正常部位皮肤的表面从而使该浅表脱落区延伸的能力)可能呈阳性。Asboe-Hansen征或“大疱延伸征”(大疱在压力作用下侧向延伸)也可能存在。最终的皮肤外观类似于大面积热烧伤患者的皮肤外观。
黏膜受累发生于大约90%的SJS/TEN病例，可发生在皮疹出现之前或之后。任何黏膜表面均可发生疼痛性结痂及糜烂。口腔黏膜和唇红缘几乎均会累及。约80%的患者中有眼部受累的报道。眼部最常见的改变是重度结膜炎伴脓液排出，但大疱也可能发生。
治疗原则
个体患者的预后可通过SCORTEN评分在入院时进行快速评估。SCORTEN是基于7个独立且易测量的临床和实验室变量，且已被证实可用于对SJS/TEN患者在入住院第1日和第3日的评估。
基于患者入院时SCORTEN评分的生存曲线
怀疑药物所致者立即停用致病药物治疗基础。支持治疗同样重要，其主要原则同严重烧伤的一样，包括创面治疗、液体和电解质管理、营养支持、体温管理、疼痛控制，以及二重感染的监测或治疗，眼部受累需要立即关注并治疗以避免永久性眼部后遗症。
SJS/TEN患者的最佳创面治疗方法还没有确定，不同医疗中心采用的是不同的方法，这些方法包括手术清创、含银的非粘连纳米晶体纱布材料覆盖皮肤剥脱处、空气悬浮床的使用等。
SJS/TEN患者发生感染的风险较高，脓毒症仍是死亡的一个主要原因。然而，预防性的全身性抗生素尚未被大多数专家采用，不能被建议使用。
除了支持治疗外，目前并没有针对SJS和TEN的明确疗法。几种免疫抑制或免疫调节疗法已在临床实践中进行了应用，包括全身性皮质类固醇、静脉用免疫球蛋白、环孢素、血浆置换，以及抗肿瘤坏死因子单克隆抗体。然而，上述疗法除了沙利度胺(被发现是有害的)外，均没有在随机试验中进行充分研究，其应用是基于临床经验及当地指南。
预后
SJS及TEN的总死亡率约为30%，院内死亡的最常见原因为脓毒症、急性呼吸窘迫综合征及多器官衰竭。
如果患者再次暴露于致病药物，SJS/TEN可能复发。由结构不相关药物或感染因子而引起的复发也有报道。
长期后遗症包括皮肤、黏膜、眼部和肺部的并发症，随着生存情况的改善，其报道也越来越多。应告知患者即便在发病数年后，不常见的眼部疾病也可发生，一旦发生新的症状，应立即找眼科医生进行评估。
参考文献
1. Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, et al. Clinicalclassification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnsonsyndrome, and erythema multiforme. Arch Dermatol 1993; 129:92.
2. Roujeau JC. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermalnecrolysis are severity variants of the same disease which differs fromerythema multiforme. J Dermatol 1997; 24:726.
3. Mockenhaupt M, Viboud C, Dunant A, et al. Stevens-Johnsonsyndrome and toxic epidermal necrolysis: assessment of medication risks withemphasis on recently marketed drugs. The EuroSCAR-study. J Invest Dermatol2008; 128:35.
4. Halevy S, Ghislain PD, Mockenhaupt M, et al. Allopurinolis the most common cause of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermalnecrolysis in Europe and Israel. J Am Acad Dermatol 2008; 58:25.
5. Wetter DA, Camilleri MJ. Clinical, etiologic, andhistopathologic features of Stevens-Johnson syndrome during an 8-year period atMayo Clinic. Mayo Clin Proc 2010; 85:131.
6. Ferrandiz-Pulido C, Garcia-Patos V. A review of causes ofStevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children. Arch DisChild 2013; 98:998.
7. Khalaf D, Toema B, Dabbour N, Jehani F. Toxic epidermalnecrolysis associated with severe cytomegalovirus infection in a patient onregular hemodialysis. Mediterr J Hematol Infect Dis 2011; 3:e2011004.
8. Cruz MJ, Mota A, Baudrier T, et al. Stevens-Johnsonsyndrome associated with cytomegalovirus infection in a child with ependymoma.J Dermatol Case Rep 2010; 4:11.
9. Mittmann N, Knowles SR, Koo M, et al. Incidence of toxicepidermal necrolysis and Stevens-Johnson Syndrome in an HIV cohort: anobservational, retrospective case series study. Am J Clin Dermatol 2012; 13:49.
邢利峰
邵逸夫医院急诊科 副主任医师
中华医学会急诊医学分会青年委员
长期奋战在急诊一线
热衷于青年医师的培养
耐心细致，平易近人
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