沈克艰，寿 蓥，张开勇
（上海交通大学附属上海市第一人民医院针灸科，上海200080）
多囊卵巢综合征（ploycystic ovary sysndrome，PCOS）是妇女常见的内分泌紊乱疾病，主要特征为持续不排卵、高雄激素血症或多囊卵巢。而伴有的肥胖和超重在PCOS中占40%~50%［1］。临床也更易出现月经不调、子宫功能性出血、不孕症、流产、妊娠期糖尿病、子痫前期等。晚期易产生糖尿病、血脂障碍、高血压、心血管疾病、子宫内膜癌等［1］。笔者近年来探索用腹部盘刺法治疗腹型肥胖多囊卵巢综合征的临床疗效及作用机制，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
所选35例均为2014年1月至2017年1月我院门诊腹型肥胖PCOS患者，其中脱落2例（因工作调动，出国），年龄28~39岁，平均（31±3）岁；病程3~8年，平均（5±1）年；体质量指数（BMI）最小25.39，最大33.59，平均（29.49±1.45）。本研究通过本院医学伦理委员会批准（2018 KY 222）。
1.2 诊断标准
根据2003年在荷兰鹿特丹联合欧洲人类生殖和胚胎学协会（ESHRE）和美国生殖医学协会（ASRM）的共识会议上达成的3个标准中符合两个，并排除其他病因学［2］：①稀发排卵和（或）不排卵；②高雄激素血症［临床和（或）生化指标］；③多囊样卵巢。其形态学标准为：一侧卵巢具有12个以上直径2~9 mm的卵泡和（或）增大的卵巢体积（＞10 cm3）［3］。
1.3 纳入标准
①符合诊断标准者，BMI＞25，腰围≥80 cm；②同意接受针灸治疗，治疗期间不接受其他治疗；③治疗前3个月未予中西药治疗者。
1.4 排除标准
①中途因其他原因退出治疗者，合用其他治疗方法者；②卵巢或肾上腺雄激素分泌性肿瘤、非典型先天性肾上腺皮质增生症或库欣综合征、高泌乳素血症、肢端肥大症者。
2 治疗方法
2.1 取穴
主穴：中脘、滑肉门、天枢、水分、肓俞、气海、关元、中极、卵巢穴（耻骨联合中点上三横指，旁开正中线四横指处）、带脉、合谷、太冲、三阴交、足三里；随症加减：脾肾两虚见腰酸怕冷加肾俞、志室，气血不足见头晕、面色苍白加血海，中气不足见大便软、稍进生冷即腹泻加阴凌泉，肝郁气滞见胸闷、喉中如有物堵加膈俞、膻中、天突，肝郁化火、上扰心神见口苦、心烦、失眠、梦多加百会、神门、阳陵泉，肺气不足见动则咳嗽、易感冒加大椎、肺俞。
2.2 操作
盘法：施术时待进针得气后，倾斜针身与皮肤呈15°角，用拇、示、中指捏住针尾，以腕为轴进行左右盘针。补法时向左顺时钟盘转，泻法时向右逆时钟盘转。与提插动作结合，则左盘与插针相结合为补，右盘和提针相结合为泻。
嘱患者排空膀胱，仰卧位。采用0.25 mm×40 mm一次性无菌毫针，腹部穴直刺约30~35 mm。提插捻转得气后，中脘、气海、关元用盘补法；滑肉门、天枢、中极、水分、肓俞、卵巢穴用盘泻法，各盘10次。然后滑肉门和天枢、双侧带脉穴连接脉冲针灸治疗仪（KWD-808Ⅰ型），连续波，频率2 Hz，电流强度2 mA，留针30 min，配合特定电磁波谱治疗仪照射腹部30 min。针刺结束后腰骶部或肩背部及督脉经交替拔罐，留罐10 min。隔日1次，每周3次，经期休息，10次为一疗程，连续治疗6个疗程。闭经者疗程间休息5 d。
治疗期间配合：①心理辅导：帮助患者建立医患信任，消除顾虑紧张情绪，建立积极心态，正确认识疾病及其不良预后，并能得到家人支持和帮助，积极配合治疗并持之以恒。②饮食建议：改变膳食结构和食量，避免高脂饮食，不吃油腻食物、油炸食品、快餐等；不吃零食、甜品、饮料，以素食清淡为主，睡前2 h不进汤水，七分饱为宜，不暴饮暴食。
3 疗效观察
3.1 观察指标
①患者治疗前后固定时间称体质量、量身高，测体质量指数（BMI）。BMI=体质量（kg）/身高（m）2。②治疗前后有月经患者在月经第3~5天，闭经者固定一时间，测量血清性激素：促卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、睾酮（T）、泌乳素（PRL），以及空腹胰岛素（FINS）、空腹血糖（FBG）。③阴道超声检查卵巢大小状态：采用GE LOGIQ-E9及三星麦迪逊X-6彩色多普勒超声诊断仪。卵巢体积大小推算公式：0.5×长×宽×厚度（cm3）。
3.2 统计学处理
所有数据采用SPSS 11.5统计软件包进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，治疗前后组内比较采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
3.3 治疗结果
（1）患者治疗前后BMI和卵巢体积比较
治疗后患者BMI较治疗前明显下降（P＜0.01），卵巢体积明显缩小（P＜0.01），见表1。
表1 本组多囊卵巢综合征患者治疗前后BMI和
卵巢体积比较 （）
时间
例数
BMI
卵巢体积/cm³
治疗前
33
29.49±1.45
14.29±1.20
治疗后
33
24.94±2.241）
11.67±2.011）
注：与治疗前比较，1）P＜0.01。
（2）患者治疗前后血清FBG和FINS水平比较
治疗后患者血清FINS较治疗前显著下降（P＜0.01），FBG有下降，但治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 本组多囊卵巢综合征患者治疗前后血清FBG和
FINS水平比较 （）
时间
例数
FBG/mmol·L-1
FINS/pmol·L-1
治疗前
33
6.34±0.91
138.21±21.36
治疗后
33
5.21±1.12
81.28±12.451）
注：与治疗前比较，1）P＜0.01。
（3）患者治疗前后血清性激素水平比较
治疗后患者血清LH水平较治疗前下降（P＜0.05），血清T水平较治疗亦前下降（P＜0.01），血清PRL和FSH治疗前后比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表3。
表3 本组多囊卵巢综合征患者治疗前后血清
性激素水平比较 （，n=33）
时间
LH/mU·L-1
T/ng·mL-1
PRL/ng·mL-1
FSH/mU·L-1
治疗前
12.35±1.23
1.41±0.15
19.0±2.30
8.05±1.20
治疗后
9.87±1.142）
0.63±0.121）
18.32±1.59
7.53±0.60
注：与治疗前比较，1）P＜0.01，2）P＜0.05。
4 讨论
腹型肥胖多囊卵巢综合征（PCOS）以腹部肥胖、高雄激素血症、胰岛素抵抗、卵巢功能障碍为特征。其发病机制非常复杂，目前普遍认为与遗传、环境因素、生活方式、饮食习惯等相关。此病关键在于肥胖、高雄激素水平、高胰岛素抵抗和体积增大的卵巢，互相形成恶性循环，西医药物治疗非常棘手。
国外一线治疗方法是减重，包括节食、改变生活方式和增加运动量。药物治疗首选胰岛素增敏剂二甲双胍［4］，但对胃肠道有刺激作用，阻碍对维生素B12的吸收，能否长期服用目前尚未定论，怀孕期间能否持续使用也未清楚［5］。降雄激素药国内一般多用环丙孕酮联合炔雌醇，即达英-35，有一定效果［6］。减肥药物有西布曲明，但因对心血管系统有严重不良反应而停用［7］。奥利司他容易产生脂肪泻等不良反应，又会增加胰岛素抵抗、高雄激素症和心血管风险因素，故在PCOS治疗中受到限制［8-9］。而减肥手术在腹型肥胖之PCOS中的效果有待进一步观察［10］。
近年来中医针灸在调节PCOS患者代谢和内分泌紊乱方面的疗效已得到证实，尤其在减少体质量、降低胰岛素抵抗等方面有优势［11-13］。中医理论认为，腹型肥胖PCOS患者，其标在痰湿与肝郁，其本在先天肾气不足，脾气受损；其病机是先天肾气亏虚，加之后天脾气受损，脾肾虚损不能蒸腾下焦津液，水聚成痰；加之平素喜甜食、油腻肥厚之物等，再外受寒湿之邪，痰湿内生，聚于腰腹部和胞宫而肥胖；因水停则血不行，积而成瘀，痰瘀互阻，久之冲任带脉受损遂致闭经、不孕等。故治疗重点要先顾脾肾，以补肾益元、健脾祛痰利湿、消脂化瘀减重为主。中脘、水分、滑肉门、肓俞、天枢、足三里皆为健脾肾、化痰利水消脂之要穴。天枢乃天地之枢，可交通带脉，而带脉出于肾，由先天交于后天之脾。两穴相配，既可调理中焦，以助利水祛湿消脂，又可调理带脉以治妇科之疾。取关元、中极、气海，以调节任脉与胞宫。配补肓俞、三阴交乃补三阴而益肾液，可使任脉与胞宫得以濡养。三阴交为足太阴经交会穴，具补脾胃、通经活络、调和气血、滋养肝肾之功。气海为气之海，主治下元不足、阳脱虚冷、下焦虚冷等，配合补中极加强对胞宫调理作用。针刺卵巢穴，患者有强烈酸胀感，其解剖位正是卵巢所在，可以直接刺激卵巢，引起卵巢平滑肌收缩，改善卵巢供血，促进卵巢排卵功能［14］。泻合谷、太冲，谓之开四关，配气海可使气机通畅、血脉调和、情志平稳，有助于心、脾、肾、胞宫机能恢复。诸穴相配，标本皆治。
盘法初见《针经指南》，其云：“盘者，如针腹部，于穴内轻盘摇而已”；《针灸问对》曰：“如针腹部软肉处，只用盘法，其法如循环之状，每盘时各需运转五次，左盘按针为补，右盘提针为泻，故盘以和气。”此法为腹部专用之针刺补泻手法。由于腹部脂肪较厚，不易有针感，用此手法后患者易有较强的酸胀感。
本项研究结果表明，采用腹部盘针刺法为主治疗后患者BMI、FINS、T指标比治疗前有明显改善，说明本法能明显降低体质量，降低胰岛素抵抗与高雄激素水平，对偏高的LH也有下调作用，并能减小卵巢体积，增加子宫内膜厚度，从而改善卵巢功能，促使卵巢排卵，增加受孕概率。对PRL、FSH、FBG则无明显影响。有研究［15］表明，针刺对腹型肥胖PCOS之BMI、FINS及卵巢体积有明显改善作用。
腹部盘针刺法为主治疗腹型肥胖PCOS之机制可能是：①调节性腺轴功能。研究［16-19］显示针刺合谷、关元、三阴交、足三里、神门能从多个途径调节促性腺激素释放激素（GnRH）的分泌从而调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能，进而调整血清性激素的平衡，改善卵巢功能，改变子宫内膜厚度。②减少血清瘦素。研究［20］表明电针足三里、内庭、天枢可以降低血清瘦素含量，以减少对卵巢刺激，使卵巢减少分泌血清雄激素，同时抑制GnRH释放。③降低血清雄激素，减少胰岛素抵抗，改善胰岛功能。有研究［21］报道电针“足三里”“三阴交”能够降低肥胖PCOS大鼠的体质量和血清T含量，对改善卵巢和胰腺功能、调节葡萄糖代谢、降低FINS水平有一定作用。
综上所述，腹部盘针刺法为主治疗腹型肥胖PCOS疗效确切，值得临床推广应用。其具体机制有待于今后从分子水平、信号通路角度等更深层面进行研究。临床也需开展大样本、高质量的随机对照研究，以提高针灸治疗PCOS的有效性和科学性。
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