编者按 在过去的一年里，国家对卫生健康事业高度重视，严防疫情规模性输入和反弹；改革完善疾病预防控制体系；深化医药卫生体制改革；推进公立医院高质量发展；加强国家医学中心和区域医疗中心建设；持续推进贫困地区乡村医疗卫生服务体系建设；持续推进健康中国行动加强重大疾病防治；积极应对人口老龄化；加快科技创新和人才培养，推动共筑人类卫生健康共同体。国内多项医学成果在国际期刊或国际会议上也有所展示。总结成绩，展望未来，为了让广大医学同仁更好地了解本领域及相关领域的政策变化、学科发展、科研突破、临床理念或诊疗技术进展、社会影响等重要前沿信息，本刊特组织“年度进展”专题，邀请各个学科领域的专家对2021年度进展进行回顾，以飨读者。
河北医科大学第三医院 侯志勇
2021年已悄然逝去，回顾这一年，全世界骨科医师积极奋战在抗击新冠肺炎疫情一线的同时，也作出了卓越的临床工作和科学研究成果。一些新技术、新理念持续推动着骨科的发展。笔者将对2021年度骨外科学领域各专业的新进展作简要概述。
1. 创伤骨科篇 制定全国骨折流行病学调查方案
英美日德等国均有本国的骨折大数据，而我国骨折大数据领域一直处于空白状态，无法开展相关研究。河北医科大学第三医院张英泽院士团队制定了流调方案和调查问卷，历经13年，先后有280余人参与，完成了中国居民骨折及相关并发症的流调，共采集102.9万份数据，建立了世界上样本量最大的骨折及相关并发症数据库；首次获得了不同人群骨折发病率及致伤因素的全国权威数据；确定了不同人群骨折危险因素的整体特征；阐明了不同部位骨折损伤类型和流行病学特点；完成了骨折相关并发症的调查；确定了内固定物断裂、切口感染等骨折术后并发症的危险因素；并制定了相关防治策略。
随着人口老龄化的加剧，老年髋部骨折逐渐成为创伤骨科面对的主要问题。为了进一步提高髋部骨折的治疗效果，张英泽院士创新性运用了双三角固定新器械——股骨近端仿生髓内钉微创固定，该髓内钉在实现固定的同时，还可以有效地降低甚至避免传统髓内钉治疗时面临的“退钉、旋转、切割、不稳定”难题，明显缩短了术后下地时间，提高了治疗效果。仿生髓内钉使股骨近端支点位置得到了恢复，在早期即可实现固定，在骨折愈合过程中也能持续地固定。
2. 矫形重建篇 骨缺损与肢体延长的最新进展
Ocksrider等对78项研究进行了综述，描述牵张成骨原理及如何用于骨搬移，重点关注再生或骨移植物和移植物替代品的影像学评估。该研究得出结论，骨搬移技术与诱导膜技术（Masquelet技术）治疗大节段骨缺损的成功愈合率、再骨折率和并发症率相似。孟等人对Masquelet技术的文献结果进行了研究，认为因Masquelet技术失败导致的复发性感染可能是由于对感染清创不彻底造成的，并强调存在两种消除感染的机会：（1）清创术和抗生素骨水泥的放置;（2）抗生素骨水泥的移除和第二次清创术。Xu等描述了在不进行软组织转移的情况下，用两节段骨延长技术（Ilizarov）进行骨移植治疗。31例伴有大面积软组织缺损的骨缺损。软组织牵张采用骨端牵引软组织，使组织逐渐肉芽化。研究者认为在骨末端覆盖有软组织的情况下，这是一种合理的替代皮瓣覆盖的方法。
Wright等描述了17例使用磁性马达髓内钉进行胫骨延长术的患者，在没有阻挡螺钉的情况下有外翻和前弓畸形情况，并建议在Ilizarov技术治疗中，常规使用近端内侧阻挡螺钉以防止机械轴偏移，以及后侧近端阻挡螺钉以防止向前成角畸形。Bafor等人发现，在完成髓内肢体延长术后，4个皮质中有3个的X线像素值比为0.93，即可开始负重且没有不良事件。Sheridan等人回顾了经典肢体延长术（即全外固定）与整体式肢体延长术（即带辅助钢板或钉的外固定）的文献发现，如果采用整体式技术，相关参数均得到改善。
3. 小儿骨科篇 髋关节发育不良的最新进展
襁褓对儿童髋关节发育不良的影响一直受到关注，尤其是对髋部发育的负面影响。王恩波等对新生大鼠进行了研究，该研究表明直腿襁褓增加了髋关节发育不良的发生率。其中，早期使用襁褓（出生后5 d）或延长使用襁褓（出生后10 d）尤其会增加髋关节发育不良的发生率。
大多数临床医师采用Pavlik吊带治疗6个月以内的髋关节发育不良的患儿。若持续治疗4周后仍不成功，医生担心因吊带持续应用于脱位的髋关节而造成更大的问题。Van de Sande在一项纳入31例髋关节发育不良患儿（平均8个月）的研究报告中表示，其中有20例成功使用Pavlik吊带实现了髋关节复位，平均需要7周（3~11周）的时间来获得复位。该研究得出结论：长期使用Pavlik吊带治疗晚期诊断的髋关节脱位对月龄较大的婴儿来说是安全且有可能治愈的。
髋部精确复位对髋关节脱位患儿来说非常重要。Gould等人报道了使用MRI来确认髋关节发育不良患者的复位情况。他们回顾了24例发育性髋关节发育不良患儿的MRI检查。其中，T2加权快速旋转回声序列的总体得分最高，T1和脂肪抑制T2加权快速自旋回声序列得分不高，单次快速自旋回波序列和三维梯度恢复序列得分较低。该研究得出结论：MRI是评估婴幼儿髋关节复位情况的有效工具，骨科医生可以视情况选择合适的MRI序列以精确评估同心复位情况。
4. 脊柱篇 成人脊柱畸形的最新进展
Yao等人开展了一项63例成人脊柱畸形患者上固定椎（u p p e r instrumented vertebra，UIV）的亨氏单位（Hounsfieldunits，HU）与近端交界性后凸（proximal junctional kyphosis，PJK）关系的研究。使用术前CT（厚度为1.25 mm）扫描测量UIV和UIV+1的局部椎体HU。43%的患者进行了翻修手术。6周时PJK的发生率为24%，6个月时为32%，1年时为37%。非骨性PJK组有16例患者，骨性PJK组有7例患者。分析表明骨性PJK组的平均HU明显低于非骨性PJK组，且≤120 HU的患者发生骨性PJK的风险比>120 HU的患者高出5.74倍。
Theologis等对937例接受脊柱矫形的成人患者出院后康复费用和功能情况的研究显示：391例（41.7%）出院后在康复机构住院，平均住院时间为11.7 d，平均住院费用为3.8万美元。在康复机构住院的时间里，功能独立平均评分明显改善，由入院时的66分提高到出院时的94分。未来可能需要进行成本效用分析，以评估住院康复治疗的附加价值。
Montgomery等调查了性别与临床结果之间的关系。该研究共纳入156例有症状的成人脊柱畸形患者，其中女性104人（66.7%）。术前基线资料显示年轻、有吸烟史、有情感障碍（如抑郁症）的女性患者发病率高，且疼痛更严重。术后数据表明，女性的功能改善程度大于男性，术后并发症发生率无显著差异，男女患者均对成人脊柱畸形的矫正手术反应良好。
5. 手外篇 周围神经和臂丛神经损伤的最新进展
使用尺神经的尺侧腕屈肌（flexor carpi ulnaris，FCU）分支作为供体神经进行神经转移是臂丛神经损伤后修复肘关节屈曲的可靠方法。然而，一项最新报道显示91例使用FCU分支重建肘关节屈曲功能的患者中，18例（20%）手术效果欠佳，在这18例中有14例存在术前FCU分支的损伤。这一研究结果可能导致手外科医生慎重考虑使用损伤后的FCU分支来修复肘关节屈曲功能。经典的神经移植方法是取2或3根肋间神经转移至肌皮神经，72%的患者术后屈肘肌肌力可恢复至3级。一项关于FCU分支转移与肋间神经转移效果的研究显示这两种方法均可恢复屈肘功能。在肋间神经转移组中，15例患者术后屈肘肌肌力可恢复至3级，10例可恢复至4级。而在肘关节屈曲强度上，FCU分支组效果更为可靠。
对于桡神经损伤的患者，神经移植和肌腱转移在治疗恢复伸腕功能中均较为可靠，但神经移植可使患者恢复更大的腕关节活动范围，而肌腱移植则可更好地恢复伸指功能，但两者在拇指伸掌指关节功能的恢复上效果欠佳。为了解决这一缺陷，有学者展示了5例在前臂中部用骨间前神经远端转移至骨间后神经深支的方法。其中，2例术后拇指伸掌指关节可完全伸展，其余3例拇指伸掌指关节伸展延迟恢复。该方法的尸体解剖表明无张力端吻合可以达到合适的匹配比率。
6. 骨肿瘤篇 骨肉瘤诊治的最新进展
一项新的预测骨肉瘤局部复发的系统，强调了边缘类型的主观性和差异性。有学者回顾了389例患者，发现使用化疗后坏死<90%和边缘＜2 mm是局部复发的预测因素。他们将新标准与传统标准进行了比较，以坏死百分比来衡量化疗反应对局部复发和总生存率的影响，而血管侵犯也会对总生存率产生负面影响。另一种新的模型也被用于预测骨肉瘤的转移，该算法包括年龄、性别、肿瘤大小、解剖部位、肿瘤分级、组织学分类、单核细胞比率和中性粒细胞与淋巴细胞比率。
目前，软组织肉瘤的治疗对临床来讲仍是一种挑战。有学者创建了一个多状态模型，这个模型以“存活无复发”为原始状态，以“死亡”为最终状态，“局部复发”“远处转移”以及两者的结合作为干预状态。他们发现局部复发的患者更有可能经历最终的远处转移和死亡，那些有远处转移的患者发生死亡的可能性是前者的近4倍。当发现远处转移时，延长疾病的无复发时间并没有体现剂量反应效应。组织学分级既是复发又是任何类型复发后死亡的独立危险因素。这是对软组织肉瘤的先进多状态模型的前瞻性尝试，为软组织肉瘤管理的纵向预期的进展打开了大门。
7. 肩关节篇 肩袖损伤及术后镇痛的最新进展
肩关节方向的进展主要集中在肩袖损伤方面，多数学者认为手术是治疗巨大肩袖损伤较好的方案，因此有大量研究评估各种手术技术的表现和结果。治疗策略包括关节镜下肩袖修复、部分修复、上关节囊重建、肌腱转移、反向肩关节置换。OhJH等人比较了关节镜下后间隙滑动肩袖修补术和无后间隙滑动的部分修复肩袖修复术的临床和影像学结果。在随访中，两组之间的临床结果和再撕裂率相似，但与部分修复组相比，接受完全修复的患者再撕裂缺口更大，肩峰肱骨间隔更短。该研究得出结论，巨大肩袖损伤部分修复可能比完全修复更可取。
肩关节置换中如何降低失血量仍然是临床上的讨论热点。Yoon等对102例接受反向全肩关节成形术的患者进行了一项随机对照试验，采用静脉注射血栓素（TXA2）、局部应用TXA2以及两者结合三组对照试验。主要观察指标为前24小时血红蛋白下降情况，三组间差异无统计学意义。次要结果引流量和计算总失血量也相似。其研究表明，在反向全肩关节置换术中，TXA2的不同给药方式不会导致失血量有明显差异。该研究也对后续氨甲环酸的临床应用提供客观的指导作用。
8. 运动医学篇 前十字韧带重建及髌骨不稳治疗的最新进展
前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）重建问题一直是运动医学的重点，如何选择移植物，如何选取合适的手术方式以及评估ACL重建方法的研究仍然影响着手术决策。尽管这种骨科手术已经成功进行了40多年，但在运动患者群体中关于移植物选择的争议仍然存在。一项为期6年的研究，比较了使用自体骨-髌腱-骨（bonetendon-bone，BTB）和自体腘绳肌肌腱移植的初次ACL重建后，高中生和大学生运动员群体的翻修率。770例患者中，64%的患者在初次重建期间接受了自体BTB移植，36%的患者接受了自体腘绳肌肌腱移植。在6年的随访中，9.2%（n=71）的患者接受了同侧ACL重建翻修，在这个队列中，接受自体腘绳肌肌腱移植的患者中需要ACL移植修复的人数是接受自体BTB移植患者的2.1倍。在研究期间，7.1%（n=35）的BTB自体移植组和13.0%（n=36）的自体腘绳肌肌腱移植组需要ACL重建翻修。值得注意的是，移植选择之间没有显著差异。除自体移植类型外，膝关节松弛程度高和年龄小被明确为同侧ACL重建翻修的重要预测因素。除其他因素的影响外，在低风险患者中，自体腘绳肌肌腱移植独立增加了5%~10%的翻修风险。此项结果表明最初临床医生选取的自体BTB该种移植物仍有很大优势。临床上大部分医生因选取简单、安全等原因逐步以自体腘绳肌肌腱作为首选移植物，但经过长期随访后自体BTB肌腱的整体效果高于自体腘绳肌肌腱，该研究同时在选取移植物方面给临床医生更多的参考。
9. 髋关节篇 髋关节疾病疫情虚拟诊疗的最新进展
疫情之下患者复查极为不方便，尤其是髋部手术后患者远距离随诊更为棘手，如何测定虚拟诊疗技术的便捷性和可靠性是学者研究的新方向。El等人对2017年1月至2018年12月期间接受虚拟诊疗的1749例患者进行研究，并调查了虚拟诊疗的有效性和患者满意度。他们发现，对于术后1年的随访和常规预定随访中，只有7.22%的患者需要进一步当面预约，89.29%的患者对这种护理模式感到满意或非常满意。Ackerman等人使用牛津髋关节评分、牛津膝关节评分和欧洲五维健康量表作为比较指标，发现了关节置换术患者的12个问题。未来在复查过程中节省患者时间，降低患者复查的时间和金钱，是髋部手术复查乃至整个骨科手术未来的研究热点。
10. 膝关节矫形篇 膝关节置换手术麻醉及术后镇痛的最新进展
膝关节的快速康复理念是近年的研究热点，其中麻醉及镇痛则是快速康复的重要组成部分。麻醉方式的选择是否对患者术中及术后的康复产生不同影响？美国外科医师学会国家手术质量改善计划数据库的Tja数据显示，与全身麻醉相比，椎管麻醉30 d内并发症更少。一项对3900例接受全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）或全髋关节置换术的患者进行的回顾性观察研究表明，在多变量logistic回归分析后，接受全身麻醉的患者与接受椎管麻醉的倾向评分匹配的患者相比，假体周围感染的OR值为2.0。在修订的TKA中，与椎管麻醉相比，全身麻醉后意外再入院、输血、深部手术部位感染和延长住院时间的风险均更大。TKA后1周，在最近的一项前瞻性随机对照试验研究中，接受椎管麻醉的患者与接受全身麻醉的患者相比，在轻度精神状态检查中得分更高。
（作者：河北医科大学第三医院 尹英超 王涛 龙玉斌 陈伟 张英泽 侯志勇）
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