作者：复旦大学附属中山医院心内科 黄浙勇
·本期话题——成角分支：如何进导丝？
黄浙勇 副主任医师
冠状动脉分叉病变占所有PCI病例的20%。导丝进入分支是处理分叉病变的前提条件。冠脉分叉部位的分支血管有时以较大的角度发出，造成正向导丝的通过障碍。另一方面，分叉部位的斑块负荷增加也会改变局部解剖结构，造成局部成角。如何进入开口高度成角的分支，一直是冠脉介入界的一个技术难题[1]。
【导丝基本技术】
1、导丝进入边支的基本技术
包括导丝的选择、导丝的塑形、投照体位的选择和导丝推送操作技巧等。
首先，选择合适的投照体位。选择的体位应能够很好暴露出分叉部位。左前降支-对角支（LAD-D）分叉病变宜选择左前斜头或正头位，左回旋支-钝缘支（LCX-OM）分叉病变宜选择正足位或蜘蛛位，右冠脉后降支（PDA）-LP分叉病变宜选择正头位或左头位。
其次，选用良好操纵性的软导丝。常用Runthrough、BMW，Sion等。当血管迂曲、钙化、进入分支困难时，选用较硬的导丝或亲水涂层导丝，如Pilot 50。
再次，掌握导丝推送技巧。进入边支开口时，操作导丝要轻、柔、慢、小。
2、大弯导丝技术
分支与主支远段的角度越大（接近垂直），导丝头端的弯曲度越大。主支血管直径越大，导丝前端弯曲部分也越长。对于严重成角病变，需要采用大弯导丝技术。
①分叉角度≤90°的分叉病变，可尝试前推大弯导丝技术：将大弯导丝送至分叉处，然后调整导丝头端对准边支开口，稍加操作进入边支。
②分叉角度＞90°的分叉病变，可尝试后撤大弯导丝技术：先将大弯导丝越过分叉口，然后调整导丝头端对准边支开口，再回撤导丝便可进入边支。
某些病例，双腔微导管如（Crusade或 KANEKA）也可尝试。
【反转导丝技术】
处理极度成角的分叉病变时，若传统的正向导丝技术始终无法成功，应用反转导丝技术，尤其是在微导管的帮助下选用带有亲水涂层的导丝，可以明显提高操作的成功率。
Kawasaki等[2]于2008年最先提出应用反转导丝技术处理严重成角的分叉病变。首先把导丝在头端常规塑形，在此基础上，再在距头端数厘米处反折，使导丝整体塑形如天鹅颈样；然后再将导丝保持反折状态送至分叉病变远端；最后在回撤导丝的同时仔细操控使其头端进入靶血管开口并最终将导丝送至靶血管远端。
由于被塑成大弯后，导丝很难通过病变被送至血管靶点，这项技术又经改良，加入使用双腔微导管（如Crusade导管，抽吸导管），进一步提高了操作成功率。微导管的作用是将塑形后的反转导丝跨越分叉部位送至靶血管远端。提供良好支撑的同时还可避免导丝缠绕。2013年Watanabe 等[3]进行了体外验证，2015年Nomura 等[4]进行了较为详尽的病例报道。微导管辅助导丝反转技术[3-6]的操作要点详述如下（图1）。
1、反转导丝准备。反转导丝除顶端常规塑形外，距顶端20~30 mm处塑角度40°左右的反折弯。反转导丝送入Crusade双腔微导管的OTW腔并露出反折段。反转导丝首选亲水涂层导丝（如Filder、Filder FC），表面光滑，推送性好，塑形后不易断裂。至于导丝反折部分的长度，尽管Kawasaki当初报道采用50 mm，但随后作者又建议将其控制在20~30 mm。反折部分过长会降低操控性，增加导丝反转头端进入靶血管的难度；过短会降低导丝推送性，在反转进入靶血管后导丝容易弹出。
2、先将主支导丝送至主支远端，顺着主支导丝（通过双腔微导管的Monorail腔），轻柔折叠反转导丝后，将反转导丝系统（双腔微导管+塑形折叠的亲水导丝）送入指引导管，将塑形后的反转导丝跨越分叉口送至靶血管远端。
3、后退Crusade双腔微导管到分叉前的主支内，使反转导丝能自由旋转，然后旋转、后撤反转导丝，进入边支血管。
实例讲解见图2和图3。
△图1 导丝反转技术体外演示[4]。A：亲水涂层导丝除顶端常规塑形外，距顶端20~30 mm处塑角度40°左右的反折弯。反转导丝送入Crusade双腔微导管的OTW腔并露出反折段。B：先将主支导丝送至主支远端，顺着主支导丝（通过双腔微导管的Monorail腔），轻柔折叠反转导丝后，将反转导丝系统（双腔微导管+塑形折叠的亲水导丝）送入指引导管，将塑形后的反转导丝跨越分叉口送至靶血管远端。C：后退Crusade双腔微导管到分叉前的主支内，使反转导丝能自由旋转，然后旋转、后撤反转导丝，进入边支血管。
△图2 导丝反转技术病例应用1。 68岁女性，因“活动后胸闷2年，心悸2月”入院。1年前行前降支中段支架置入术。冠脉造影显示左前降支近段狭窄70%，中段原支架未见再狭窄，第一对角支开口严重成角，狭窄90%（A）。Runthrough送至前降支远端，在Crusade微导管辅助下，Sion反转导丝跨越分叉口送至前降支中段（B）,后退Crusade双腔微导管到分叉前的主支内，调整反转导丝进入对角支开口，后撤导丝进入对角支近段（C），并顺利送至第一对角支远段（D）。前降支近段置入支架后效果良好（E）。
△图3 导丝反转技术病例应用2[4]。85岁男性，稳定性心绞痛入院。冠脉造影显示前降支和第二对角支严重分叉病变，成角达145°左右（A），反转导丝（Fielder FC）顺利进入高度成角的对角支（B），Mini crush技术置入支架后效果良好（C）。
导丝反转技术也有一定局限性。导丝反折后体积增大，可能难以通过严重狭窄的病变，分叉远的管腔过于细小也会限制这项技术的应用。导丝的反折增加断裂的潜在风险。与传统的正向通过技术相比，反转导丝操控性明显减低，可能会损伤血管，出现夹层、穿孔等并发症。
【球囊围堵技术】
球囊围堵技术[7]：当导丝习惯性进入一分支，另一分支由于成角难以进入时，可将导丝送入容易进入的分支血管，沿着该导丝送入球囊（可扩张或不扩张），阻断另一导丝的去路，迫使其改道进入高度成角的分支血管（图4）。
△图4 球囊围堵技术[7]。77岁男性，因不稳定性心绞痛入院。冠脉造影显示后降支中段中度狭窄（A）。反复尝试导丝塑形和更换导丝均难以进入后降支。将导丝改送至左室后支并将1.5 mm×15 mm球囊置于左室后支开口，前送第二根导丝，顺利“被迫”进入后降支（B），后降支病变处球囊扩张（C），并顺利置入支架（D）。
【球囊扩张技术】
当反复调整导丝也难以进入成角分支时，可将导丝送入容易进入的分支血管，用球囊扩张分叉口，此时斑块分布和形状改变，可能产生2种后果，其一是成角边支开口容易进入导丝；其二是成角边支开口狭窄加重甚至闭塞。因此该方法是一把双刃剑，需谨慎使用。对于反复尝试导丝诱发边支闭塞的患者该方法值得尝试[8]（图5）。
△图5 球囊扩张技术[8]。36岁男性，因不稳定性心绞痛入院。冠状动脉造影显示右冠中段狭窄80%，后三叉次全闭塞病变（A）。Runthrough和BMW导丝反复尝试无法进入左室后支，并造成左室后支完全闭塞（B）。将Runthrough导丝送至后降支，2.5 mm×20 mm 球囊12atm扩张后降支开口（C），左室后支显影（D），BMW顺利进入左室后支，2.5 mm×20 mm球囊扩张左室后支开口（E），然后用culotte技术置入支架（F）。
【参考文献】
1. Burzotta F, De Vita M, Sgueglia G, et al. How to solve difficult side branch access? EuroIntervention : journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology, 2010, 6 Suppl J: J72-80.
2. Kawasaki T, Koga H, Serikawa T. New bifurcation guidewire technique: a reversed guidewire technique for extremely angulated bifurcation--a case report. Catheter Cardiovasc Interv, 2008, 71: 73-76.
3. Watanabe S, Saito N, Bao B, et al. Microcatheter-facilitated reverse wire technique for side branch wiring in bifurcated vessels: an in vitro evaluation. EuroIntervention : journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology, 2013, 9: 870-877.
4. Nomura T, Higuchi Y, Kubota H, et al. Practical Usefulness of Dual Lumen Catheter-Facilitated Reverse Wire Technique for Markedly Angulated Bifurcated Lesions. J Interv Cardiol, 2015, 28: 544-550.
5. Suzuki G, Nozaki Y, Sakurai M. A novel guidewire approach for handling acute-angle bifurcations: reversed guidewire technique with adjunctive use of a double-lumen microcatheter. J Invasive Cardiol, 2013, 25: 48-54.
6. Nomura T, Higuchi Y, Kato T. Successful percutaneous coronary intervention for complex bifurcated lesions with combination of 'Reverse wire technique' and 'Reverse bent wiring with the crusade catheter' novel wire manipulation technique. Catheterization and cardiovascular interventions : official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions, 2016, 87: 920-925.
7. Lee A Y, Huang C L, Chang M C, et al. Successful use of a balloon catheter to facilitate guidewire placement in an occluded coronary artery with extreme angulations. Experimental and clinical cardiology, 2010, 15: e16-17.
8. He X, Gao B, Liu Y, et al. Side-branch technique for difficult guidewire placement in coronary bifurcation lesion. Cardiovascular revascularization medicine : including molecular interventions, 2016, 17: 59-62.
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