肱骨外科颈骨折医疗事故

1，

肱骨外科颈粉碎性骨折医疗事故

2013年12月4日，原告在骑人力三轮车时不慎摔倒受伤，即到被告处住院就医。经诊断，原告右肱骨外科颈粉碎性骨折。同月10日，被告对原告行“右肱骨外科颈骨折切开复位内固定术”。同月17日，原告出院。2015年3月8日，原告经 XX自治县人民医院诊断为右肱骨外科颈骨折内固定术后改变。同年4月21日，原告再次被诊断为右肱骨外科颈骨折内固定术后改变（已骨性愈合）、右肱骨头缺血坏死（骨质吸收）。至此，原、被告纠纷产生。2015年4月24日，重庆市 XX司法鉴定所根据原告的委托出具了鉴定意见书，鉴定原告＊级伤残。原告在诉讼中，对120724片的真伪、被告对原告的治疗是否存在过错，其过错与原告的伤残有无因果关系以及有多大的因果关系、原告的后期医疗费评定、原告误工、护理、营养时限评定等申请司法鉴定。经本院委托，重庆市弘正司法鉴定所出具了渝弘正[2015]医（临）鉴字第1802号、[2015]医（临）鉴字第1803号司法鉴定书，其中[2015]医（临）鉴字第1802

号鉴定意见书载明：“

1.重庆市 XX县中医院所摄120724号X片系被鉴定人右肱骨头粉碎性骨折术后所摄X光片。

2. XX县中医院对的治疗存在过错，医疗过错行为仅对被鉴定人伤残起诱发和促进作用。过错参与度系数参考值为10%—20%”。

[2015]医（临）鉴字第1802号鉴定意见书载明：“1.被鉴定人后期医疗费用约为人民币50000—60000元（大写伍万至陆万元），建议15年/换。2.被鉴定人的误工时限为270日，护理时限为90日，营养时限为90日（自损伤之日起计算）”。

本院认为，本案争议焦点有二。其一为被告在诊疗活动中是否存在过错。其二为原告的合理损失应如何分担。

关于焦点一：被告在诊疗活动中是否存在过错。

《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其义务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”；

     本案中，被告针对肱骨头缺血性坏死这一肱骨近端骨折后的常见并发症，应当具有判断肱骨骨折后发生缺血性骨坏死可能性的能力，这对治疗方式的选择非常重要。原告右肱骨外科颈粉碎性骨折应属于肱骨近端骨折Neer分型的四部分骨折，且肱骨头后内侧干骺端骨折块外展、内侧骨皮质断裂以及骨折累及解剖颈。临床统计资料表明三个因素是预测肱骨头缺血坏死的危险因素，若这三个因素同事出现，极易出现缺血性骨坏死，被告应建议原告进行半肩关节置换治疗。原告肱骨头明显缺失，被告在该术式中采用右肱骨锁定钛板内固定时应采用植骨措施尽量保持骨质完整性，有利于骨折处愈合，而被告显然忽视了该手术环节的执行；

被告在诊疗活动中未向原告充分说明病情和医疗措施，在需要实施右肱骨锁定钛板内固定手术前，被告未及时向原告说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，客观上部分剥夺了患者的知情权和选择权；

综上，被告未充分履行手术风险预见义务、手术方式选择欠妥、手术措施不完善、未充分履行告知义务，存在过错，应当承担赔偿责任。

关于焦点二：原告的合理应如何分担。

原告外伤后肱骨近端粉碎性骨折，解剖结构破坏大，骨折处血管、神经损伤明显，这是构成损害后果的主要因素。加之原告未按医嘱进行复诊咨询，术后一年期间未到被告处复查，使被告丧失了早起及时治疗肱骨头缺血坏死的时机，客观上参与了损害后果的形成。上述自身因素，导致原告损害后果的发生。被告在诊疗过程中存在未充分履行手术风险预见义务及告知义务的过错，对原告损害结果的出现起到了促进作用。鉴于此，本院结合鉴定结论，认定原告的合理损失由原、被告按8:2的比例进行分担。即被告承担57460.94元（287304.70元×20%），其余229843.76元由原告自担。

依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

一、被告 XX自治县中医院在本判决生效后十五日内赔偿原告各项损失57460.94元；

二、驳回原告的其他诉讼请求。

2

原告孙XX诉称，2009年3月19日原告因“左肱骨外科颈骨折”收住至被告处。急诊摄片示：左肱骨外科颈骨折伴脱位。专科检查：左肩活动障碍，实验室及辅助检查，X片：左肱骨外科颈骨折伴脱位。3月24日手术记录记载:……找到脱位的肱骨头，大结节撕脱向上移位，并卡压在关节腔内。直视下予以肱骨头复位。牵拉大结节后，予以骨折复位。于骨膜上直形插入肱骨近端锁定钢板，并逐一旋入锁定螺钉固定。3月26日X片诊断：左肱骨外科颈骨折内固定术后变。两次《出院小结》记载:“治疗结果：好转”。但从原告的一系列摄片证明：被告的诊疗过程存在重大过失，原告病肢并未好转，而是留下了严重残疾。2009年3月21日X片示：左肱骨外科颈粉碎性骨折伴向下脱位。3月26日X片示：左肱骨外科颈粉碎性骨折伴向下脱位，钢板内固定中。2010年6月18日X片示：左肱骨外科颈粉碎性骨折伴向下脱位，钢板内固定拆除后改变，肩关节向下III脱位。由于被告在手术中对脱位处复位后没有采取固定的护理措施，造成复位以后的脱位处因手臂自重再一次向下脱位。被告没有对又脱位处采取任何再复位的补救措施。即便在取内固定手术中也未采取补救措施。被告还写错《出院小结》及未提供取内固定手术的《手术记录》。现被告过错造成原告的人身损害。故起诉要求：1、被告赔偿原告误工费人民币35,355.60元（以下币种同），住院伙食费208元，护理费8,411.10元，营养费3,780元，残疾生活补助费83,520元，被抚养人生活费7,300.80元，精神损害抚慰金15,000元，亲属误工费1,558.40元，三期鉴定费900元，律师代理费6,000元，合计162,033.90元。2、本案诉讼费由被告负担。

被告XX医院辩称，对侵权事实无异议，被告与原告之间的医疗纠纷已由上海市杨浦区医学会（以下简称杨浦医学会）作出鉴定，被告愿按上述鉴定结果对原告损失予以赔偿。被告承担次要责任，应按20%比例计算。因原告未提供丧失劳动能力的相关依据，故不同意原告提出的被抚养人的生活费。原告主张的亲属误工费也缺乏相应依据。住院伙食补助费及休息期、护理费、营养费均是原告自身骨折造成的，不是由于本次医疗事故产生的，对此有异议。至于残疾生活补助费，由于原告是农民，不应适用城镇居民年平均生活费标准计算。对原告精神损害抚慰金的计算方法有异议。律师费的承担由法院判决。

经审理查明：2009年3月19日原告因“左肱骨外科颈骨折”收治入被告处。原告入院前4小时不慎因摔伤致左肩肿痛，活动受限。急诊摄片示：左肱骨外科颈骨折伴脱位。专科检查：左肩肿胀，局部压痛（+），叩击痛（+），左肩活动障碍，左上肢血供、感觉、肌力正常。入院后完善各项检查，择期手术。2009年3月24日在臂丛麻醉下行左肱骨外科颈切开复位内固定术。从左肩部前外侧沿肱骨长轴作弧形切口约10厘米长，逐层切开暴露肱骨外科颈骨折端，见骨折呈粉碎性。找到脱位的肱骨头，大结节撕脱向上移位，并卡压在关节腔内。直视下予以肱骨头复位。牵拉大结节后，予以骨折复位。于骨膜上直形插入肱骨近端锁定钢板，并逐一旋入锁定螺钉固定。术中注意防止损伤血管神经。C臂机透视骨折复位固定满意，冲洗伤口，逐层缝合切口，包扎。术中失血500ml,术中输血2单位。术后处理抗炎。术后第三天摄片影像诊断：左肱骨外科颈骨折内固定术后变。伤口I/甲愈合。于2009年4月7日出院。2010年4月14日为取出内固定物原告再次收治被告处。原告1年前因摔伤导致“左肱骨外科颈骨折”而行左肱骨骨折切开复位内固定术。手术成功，术后恢复顺利，功能良好，近日来门诊复查X片发现骨折线消失。专科检查：左上臂见陈旧性手术切口疤痕，无红肿，无压痛。左肩、肘关节活动可。其余肢体及脊柱均无异常。复查摄片：左肱骨外科颈骨折术后，骨折线消失，见钢板螺钉，未见钢板螺钉松动断裂（未见X线报告单）。于2010年4月16日臂丛麻醉下行左肱骨外科颈骨折术后切开取内固定术。术后生命体征稳定，于2010年4月19日出院。2010年6月18日X片示：左肱骨外科颈粉碎性骨折伴向下脱位，钢板内固定拆除后改变，肩关节向下III脱位。

本案在诉前调解过程中，经被告申请，本院委托杨浦区医学会对本次医疗争议进行鉴定，该会认为：

1、患者左肱骨外科颈骨折伴脱位诊断明确，有手术切开复位内固定的手术指征。

2、患者左肱骨外科颈骨折系粉碎性，肱骨大结节移位。医院对此骨折的复杂性估计不足，大结节复位不理想，内固定不确切，且医院的术后的外固定不充分，对康复锻炼指导也不够具体。术后几次X线片复查均显示大结节复位不佳，左肩关节处于半脱位状态。这些与目前患者左肩关节的功能障碍有相应的因果关系。

3、本例左肱骨外科颈骨折伴脱位是一个严重而复杂创伤，即使医院的处理很完全也会遗留一定的关节功能障碍。

结论为：孙XX与XX医院争议构成医疗事故，本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任。

本案在立案后，经原告申请，本院委托司法鉴定中心对原告损伤后的休息、营养、护理期进行鉴定，2011年4月13日司法鉴定中心出具司鉴中心[2011]临鉴字第628号鉴定意见书一份，结论为：被鉴定人孙XX因故受伤，致左肱骨近端粉碎性骨折等。上述损伤后一期治疗的休息期为630-660日，护理期为300-330日，营养期为300日，二期治疗的休息期为30日，护理期为15日，营养期为15日。

本案在审理过程中，被告对司鉴中心[2011]临鉴字第628号鉴定意见书中原告损伤后的休息、营养、护理期提出异议，后经本院委托，司法鉴定中心于2011年5月23日出具补充鉴定意见书，对原告由于医疗事故造成损伤的休息、护理、营养期进行补充鉴定，结论为：被鉴定人孙XX因医疗事故损害后所需的休息期为360-390日，护理期为150-180日，营养期为150日。

本院认为，公民享有生命健康权，原告孙XX至XX医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过失以及过失与损害后果之间存在因果关系为基本条件。根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等，过失造成患者人身损害的，应当由医学会予以鉴定。本院委托杨浦医学会所作的司法鉴定，既包含了对医疗事故鉴定，也包含了对医疗过错的鉴定，医学会所作的鉴定结论具有客观性和权威性，且符合证据性质，可以作为确认医患双方医疗纠纷过错的依据。现杨浦医学会确认本次医疗争议属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任，本院予以确认。

被告应对原告的损失承担30%的赔偿责任。对被告应当承担损害赔偿的范围，本院确认如下：1、误工费，根据鉴定意见书原告因医疗事故损害后所需的休息期为360-390日。因原告无固定收入，应按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。根据被告的责任程度，被告应赔偿原告误工费15,196.02元（计算方式：46,757÷12×13×30%＝15,196.02）；2、护理费，根据鉴定意见书原告因医疗事故损害后所需的护理期为150-180日。被告应承担原告护理费2,160元（计算方式：40×180×30%=2,160）；3、营养费，根据鉴定意见书原告因医疗事故损害后所需的营养期为150日，被告应承担原告营养费1,350元（计算方式：30×150×30%=1,350）；4、残疾生活补助费，现本案构成三级丙等医疗事故，对应相应的残疾等级为八级伤残，被告应承担的残疾生活补助费为62,640元（计算方式：23,200×30×0.3×30%＝62,640）；5、精神损害抚慰金，根据三级丙等医疗事故赔偿标准，被告应赔偿原告按照医疗事故发生地1.5年的居民年平均生活费计算的精神损害抚慰金，根据被告的责任程度，被告应赔偿原告精神抚慰金10,440元（计算方式：23,200×1.5×30%＝10,440）；6、律师费，为本次诉讼原告聘请律师，支付律师费6,000元，本院综合考虑本次医疗事故对原告造成的损害程度、被告责任程度等因素，酌定由被告赔偿原告律师费4,000元。对于原告主张的住院伙食补助费，因该费用系原告自身骨折住院所产生，故该主张本院不予支持。关于被抚养人生活费，因本案构成三级丙等医疗事故，对应相应的残疾等级为八级伤残，原告并未丧失劳动能力，故该主张本院不予支持。另原告提出的家属处理理疗事故的误工费，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条的规定，判决如下：

被告，，XX医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙XX误工费15,196.02元，护理费2,160元，营养费1,350元，残疾生活补助费62,640元，精神损害抚慰金10,440元，律师费4,000元，合计95,786.02元；

肱骨外科颈骨折医疗事故