胎膜早破记载不详，胎心观察不够的医疗事故判决书 

庄某母亲庄某某于2012年3月24日因“停经40＋6周，阴道流水3小时余”到XX区第一人民医院住院生产，入院诊断为“G2P040＋6周待产LOA，胎膜早破？”。3月26日15时35分，XX区第一人民医院为庄某某行剖宫产术。16时10分，娩出一女婴即庄某，Apgar评分1分钟1分，清理呼吸道，吸氧，气管插管后Apgar评分5分钟5分，转新生儿科处理，当天庄某被转入苏州市立医院新生儿科进一步治疗，入院诊断为“新生儿胎粪吸入综合症、新生儿窒息（重度）、呼吸衰竭、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿高血糖症”。同年4月5日出院，出院诊断为“新生儿窒息（重度）、新生儿胎粪吸入综合症、新生儿缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、新生儿高血糖症、心肌损害、低钠血症、低钾血症、低钙血症，呼吸机相关性肺炎”。同年6月25日，上海市儿童医院经查颅脑CT后，诊断为“HIE、脑发育不全”。2013年3月19日，江苏省医学会出具了江苏医鉴（2012）164号《医疗事故技术鉴定书》，分析中，医学会认为1、产妇入院主诉“阴道流水3小时余”，待产期间孕妇自诉有液体持续性流出；2、入院记录“胎膜已破”，虽经修改为“未破”，但修改方式不符合要求，不能认定是正常修改；3、现病史：阴道流水（有），色泽清，而阴查：未见液体流出，PH试纸未变色；4、26日病程录及术前小结均记录胎膜已破，与病历其他多处矛盾；5、入院后医方没有复查B超，没有是否存在胎膜早破的客观证据，基于以上几点，专家组认为该孕妇不能排除胎膜早破，存在高位破水可能。医方在孕妇入院时已经怀疑胎膜早破，但在待产期间，没有按常规行B超检查，待产记录仅有胎心、胎动记录，没有阴道流液情况记录，未动态进行血象、C反应蛋白检查。如能尽早明确该孕妇是否存在胎膜早破，需要对胎膜早破的孕妇进行必要的处理，包括会阴护理、抗生素应用、适时终止妊娠、术后胎盘送病理检查等。因为胎膜早破的孕妇易发生上行感染，可导致胎儿出现缺氧。医方给予催产素剂量及滴速符合产科规范，但在应用催产素引产进入产程后，应密切监测胎心。新生儿窒息多为宫内窘迫的延续，在具备胎儿监护仪监测的条件下，医方没有持续地进行胎心监护，对胎儿宫内窘迫未能及早发现，与新生儿出生时重度窒息、缺血缺氧性脑病有一定相关性，产时记录的几个时间点的胎心并不能反应整个产程的胎心变化。另一方面该孕妇产程进展顺利，病历记载第二产程发现胎心减速及时手术终止妊娠，胎儿娩出时却有重度窒息，单纯用产时短时间内急性缺氧不能解释。新生儿脑瘫也不排除有先天性的遗传代谢性疾病的因素，但目前缺少相关的检查资料。故得出鉴定结论为“本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任”。

以上事实有江苏省医学会医疗事故技术鉴定书、出院记录及当事人的当庭陈述等证据证明。

原审法院审理中，委托苏州同济司法鉴定所出具了《司法鉴定意见书》，认为庄某脑性瘫痪的诊断成立，建议其出生至今二人护理，之后仍需二人护理，目前存在完全护理依赖；补充营养期限为十二个月。因病情转归存在不确定性及个体差异性，故无法具体明确其后续康复治疗费用及残疾生活辅助器具费用。

以上事实有司法鉴定意见书及当事人的当庭陈述等证据证实。

双方的争议焦点为：苏州市XX区第一人民医院承担全部赔偿责任还是承担主要赔偿责任。

庄某的法定代理人认为江苏省医学会医疗事故技术鉴定书虽然认定XX区第一人民医院对庄某的损害“承担主要责任”，但鉴定书分析意见中并未指出其余的次要责任应由庄某的法定代理人分担的证据或理由，而且鉴定书分析意见最后一段明确指出“新生儿脑瘫也不排除有先天性的遗传代谢性疾病的因素，但目前缺少相关的检查材料”。《侵权责任法》第二十六条明确规定：被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。庄某作为被侵权人，对于自身损害后果的发生没有任何过错，因此不应减轻作为侵权人的XX区第一人民医院的责任。XX区第一人民医院认为上述医疗事故技术鉴定书的鉴定结论应作为责任分担的重要依据，故XX区第一人民医院不应当承担全部赔偿责任。且认为，庭审中庄某的法定代理人明确表示认可鉴定结论的真实性，鉴定结论是综合了诸多对医方不利的可能性而认定的，因此，即使本案中庄某的所谓的先天性遗传代谢疾病排除，也无法证明医方应当承担全部责任。此外，医疗损害成因中，并非是医、患双方非此即彼的关系，还与患方体质、医护人员经验、临时决断、现有医疗设备和科技水平等因素相关，至今仍有大片未知领域无法被掌握，故不应将无法预测、无法避免的风险全部加诸于医方，即XX区第一人民医院。

一审法院认为

原审法院认为，医疗事故鉴定意见书的分析中明确了XX区第一人民医院方在庄某母亲待产期及生产过程中处理时存在重大过失，但未阐明原审原告方存在何种过错。经原审法院释明，XX区第一人民医院方亦未提出相关鉴定申请以补充庄某的法定代理人存在过错和新生儿先天性因素的证据。鉴定过程中，鉴定机构认为庄某有存在先天性因素的可能，故认为XX区第一人民医院应当承担主要责任，但是根据《侵权责任法》第二十六条，其规定的是被侵权人有过错的情况下，可以减轻侵权人的责任，系在侵权人应当承担责任的前提下，对于其责任的减轻，应当由侵权人举证证明被侵权人存在过错。现没有证据证明原审原告方存在过错，故XX区第一人民医院应当承担全部赔偿责任。

判决如下：

一、XX区第一人民医院苏州市应赔偿庄某医疗费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等损失871752.7元，于本判决生效后十日内履行完毕

二审裁判结果

二、驳回庄某的其他诉讼请求。

上诉人XX区第一人民医院不服上述判决，向本院提出上诉，请求二审法院撤销原审判决，依法改判。其理由：1、原审法院判决与本案鉴定结论相矛盾，法律规定鉴定结论应该作为法院处理案件的依据，本案鉴定结论明确指出XX区第一人民医院承担主要责任，被上诉人也无足够证据推翻鉴定结论，而原审法院判决医院方承担全部责任，是错误判决。2、原审法院未考虑到医疗事故案件的特殊性，医疗事故除过失责任以外，还应考虑到其他无法预知和掌握的责任因素，而不能简单地以“非此即彼”的观念进行判断。3、原审法院的判决科学依据不足，没有重视医学会鉴定结论的专业性，鉴定报告分析了本病例中存在的多种可能性，如不排除胎膜早破、存在高位破水可能，并且早破易发生上行感染，从而导致胎儿缺氧，胎儿重度窒息与医方未及早发现的关联性，不排除有先天性遗传代谢性疾病等。所以，原审法院未考虑到医疗损害案件的特殊性和江苏省医学会的鉴定报告，直接认定院方承担全部责任，该判决于法无据。

二审法院查明的事实与原审法院查明的事实一致。

本院认为，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者在诊疗过程中受到伤害，医疗机构应当承担赔偿责任。

本案中，庄某母亲庄某某于2012年3月24日到XX区第一人民医院住院生产，XX区第一人民医院为庄某某行剖宫产术。庄某出生后被诊断为脑性瘫痪。2013年3月19日，江苏省医学会出具了江苏医鉴（2012）164号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：“本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任”。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，该规定明确了医疗损害责任是过错责任，医疗机构的过错是医疗损害责任的构成要件之一。人民法院处理医疗事故侵权案件，应当适用《侵权责任法》及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定。在处理医疗事故赔偿时，应当依照《医疗事故处理条例》第四十九条之规定，考虑医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度。因而医疗事故案件应当以鉴定结论作为侵权责任的重要归责依据。本案江苏省医学会得出的鉴定结论为XX区第一人民医院承担主要责任，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，该鉴定结论应当作为确定本案侵权责任及赔偿比例的重要证据。上诉人XX区第一人民医院上诉称该事故不排除胎膜早破、存在高位破水可能，并且早破易发生上行感染，从而导致胎儿缺氧，胎儿重度窒息与医方未及早发现的关联性，不排除有先天性遗传代谢性疾病因素，但目前尚无证据证实。本院认为，江苏省医学会的鉴定结论正是考虑到上述因素，得出医院方承担主要责任的结论，本院予以支持。但本案XX区人民医院在医疗事故发生后，对庄某母亲庄某某入院时病历记录“胎膜已破”修改成“未破”，经江苏省医学会鉴定为非正常修改，该行为不仅违反卫生管理法律、法规，也违反了医疗机构及医务人员应有的医疗服务职业道德，同时，本案医疗事故侵害的对象是待产婴儿，从保护未成年人最大利益出发，本院认定XX区第一人民医院应当承担庄某损害赔偿责任的90%。

判决如下：

一、维持苏州市XX区人民法院（2013）XX少民初字第0299号民事判决第二项，即驳回庄某的其他诉讼请求；

二、变更苏州市XX区人民法院（2013）XX少民初字第0299号民事判决第一项为：XX区第一人民医院承担庄某损害赔偿责任的90%，即在原审法院认定的庄某赔偿数额基础上，XX区第一人民医院赔偿庄某前期医疗费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等损失人民币784577.43元，于本判决生效后十日内履行完毕