医疗事故 剖腹产不及时

原告***、***诉称：2011年12月21日1时20分，原告***到被告XX县人民医院住院生产小孩，经医院体格检查，初步诊断：孕产宫内妊娠35＋先兆早产、剖宫产史、胎膜早破。基于医院对原告***的初步诊断情况及原告***有剖宫产史，原告家属告知医生原告***前一胎因骨盆狭窄原因而剖宫产，无法自然生产，请求做剖宫手术。医生先进行黑白超声检查再决定，经检查为：宫内妊娠，存活，头先露，胎盘成熟度II级，羊水量适中。医生称检查正常，原告家属再次请求医生做剖宫产手术，医生拿来一张纸叫原告***签字，当时原告***抱着正在哭闹两岁大的儿子，以为是签字同意做剖宫产手术，也没有看内容就签了。但事后没有做剖宫产手术，原告家属再次请求做手术，却被已签字要求阴道生产为由拒绝。5时左右，原告***被送入产房，来血羊水，子宫口全开。8时接近9时，医生才叫原告***签字同意手术，10时左右婴儿出生，已窒息需要抢救。之后，医生说婴儿在宫内窒息时间太长，能否抢救成功要看是否有奇迹出现，就算抢救成功婴儿也有后遗症不能健康成长，要求原告放弃抢救，原告不同意放弃抢救，后婴儿经抢救无效死亡。被告医生采取严重不负责任的态度，没有听取原告家属的建议和请求，没有履行职责及时对原告***做剖宫产手术，丧失剖宫产手术分娩的最佳时机，导致婴儿在宫内长达8个小时未能正常产出，是造成婴儿窒息死亡的直接原因，被告的诊疗行为存在重大的医疗过错，与婴儿的死亡结果之间存在直接的因果关系。经中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心（2013）医鉴字第Y0348号司法鉴定意见书，鉴定为：广东省XX县人民医院对被鉴定人之母***在分娩过程中的诊疗行为存在一定过错；被告医院的医疗过错行为与被鉴定人***之子的死亡后果存在一定的因果关系，属主要因素。为此，被告应对自己的医疗过错承担赔偿责任。原告的经济损失如下：医疗费2500元，死亡赔偿金210856.8元（10542.84元／年×20年），丧葬费27842元（55684元／年÷12个月×6个月），精神损害抚慰金50000元，鉴定支出的交通、住宿等费用1500元，以上合计292698.8元。原告多次追偿未果，现依法向法院起诉，请求：1、判决被告赔偿原告经济损失292698.8元；2、判决本案诉讼费用由被告承担。

被告XX县人民医院辩称：1、被告的诊疗行为合法，符合诊疗规范，不构成医疗事故，不存在任何医疗过错。2、在原告经诊断为胎膜早破症状时，医务人员将胎膜早破即破水作为围生期的并发症，可能对孕产妇、胎儿及新生儿造成严重不良后果的风险告知二原告，并告知二原告由于胎膜早破原因会导致脑脐带脱垂、胎儿死亡、宫内感染、胎儿宫内窘迫死亡等风险，二原告在此情况下强烈请求阴道试产。后阴道试产出现病情变化，被告的医务人员及时告知并征得二原告同意采取剖宫术，保障了原告***的生命安全。术后经诊断原告***为胎盘早剥Ⅲ度，胎盘早剥Ⅲ度属于重型，胎儿常因严重缺氧而死亡，几乎不能存活。本案新生儿出生后因胎盘剥帝Ⅲ度出现重度窒息，在此种情况下被告亦全力进行抢救，组织医院骨干，采取一系列抢救措施，积极施救，已尽合理诊疗义务。3、原告***出现的胎膜早破、胎盘早剥是自身病症，是导致婴儿死亡的原因。胎膜早破是由于产妇本身可能存在创伤、宫颈内的松驰、生殖道病原微生物上行性感染、胎儿发育不良、孕妇缺乏铜、锌微量元素及羊膜腔压力增高、胎儿先露部与骨盘入口衔接不好等原因导致的，此并不是外力因素或诊疗行为所导致。至于原告在诉状称“其因骨盘狭无法阴道试产而多次要求剖宫产及认为产期8小时过长而引致婴儿窒息死亡”完全不是事实。原告第一胎进行剖宫术是由于：1、活跃期停滞；2、胎膜早破；3、脐带绕颈；4、胎儿窘迫，并不是由于骨盘狭小。且在本案医疗中始时进行阴道试产亦是二原告强烈请求，另分娩时间8小时亦不是造成婴儿死亡的原因。因此，婴儿死亡与被告的诊疗行为没有因果关系，被告不构成侵权，依法不应承担任何责任，请求法院驳回原告的诉讼请求。 

经审理查明：2011年12月21日1时20分，原告***因临产入住被告XX县人民医院，入院诊断为：1、孕2产1宫内妊娠35＋周先兆早产；2、剖宫产史；3、胎膜早破。经黑白超声检查为：1、宫内妊娠，存活，头先露（L.O.A）；2胎盘成熟度：Ⅱ级；3、羊水量适中；4、孕妇：肝脏、胆道系统、双肾、膀胱未见明显异常。原告在《孕产妇入院分娩孕妇知情同意书》上签字后进行阴道试产，在试产过程中，于当日8时30分见血性羊水，遂于9时45分进行剖宫产术，术前诊断：1、孕2产1宫内妊娠35＋周早产；2、胎盘早剥；3、胎儿窘迫；4、疤痕子宫。10时0分，原告***产下一男婴，因该婴儿呈重度窒息，转儿科治疗，经诊断为：1、新生儿窒息；2、呼吸循环衰竭；3、早产儿；4、缺氧缺血性脑病；5、肺出血？6、脑出血？。经抢救后，婴儿仍全身发绀，无反应。11时46分，原告要求放弃抢救治疗。12时38分，婴儿死亡。原告***在被告XX县人民医院住院9天，生产及治疗用去医疗费439.50元。原告向被告主张赔偿未果，于2012年5月14日诉至本院，要求办理。

本案在审理过程中，本院根据原告***、***的申请，委托中山大学法医鉴定中心对被告对原告***分娩及其新生儿救治过程的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，与***之子的死亡后果是否存在因果关系；如存在因果关系，其过错行为在***之子的死亡后果中的责任程度（参与度）是多少进行鉴定。

      该鉴定中心于2013年7月24日作出中大法鉴中心（2013）医鉴字第Y0348号司法鉴定意见书，该鉴定书认为：被告医院存在过失和不足：（1）医方在未经详细评估阴道试产风险的情况下，以家属“要求阴道试产”为由，采取上述分娩方式，虽然未违反诊疗常规，但对分娩方式的风险预见方面存在不足，未能充分尽到危险避免义务；（2）医方在被鉴定人之母***存在剖宫产史、胎膜早破、早产等高危因素情况下对胎儿的监护措施不到位，未充分尽到对产妇分娩危险的高度注意义务，在一定程度上延误了剖宫产的实施，丧失了剖宫产手术分娩的最佳时机；（3）医方对可能存在的头盆不称缺乏应有的防范意识，导致剖宫产手术措施滞后，存在一定的过错；

（4）被告医院存在风险告知不足：①医方认为“目前孕妇情况可以考虑阴道试产”，但并未结合此次分娩的实际情况就阴道试产可能发生的风险向孕妇及其家属进行详细告知；②新生儿死亡后未按常规签署关于尸体检验的知情同意告知书。患方存在不足：（1）新生儿家长签字要求放弃抢救的行为，对新生儿的抢救治疗产生了一定的不利影响；（2）***在怀孕期间未按产科常规行孕期保健和产前检查，未能充分尽到孕期谨慎注意和危险避免义务；另外，医方决定实施剖宫产手术，患方商量耗时较长，也在一定程度上拖延了手术签字的时间，因此患方对分娩的不利后果也应承担一定责任。

该鉴定书的鉴定意见为：1、XX县人民医院对被鉴定人之母在分娩过程中的诊疗行为存在一定过错。2、被告医院的医疗过错行为与被鉴定人***之子的死亡后果存在一定的因果关系，属主要因素；过错参与度拟65%左右。

另查明，根据原告提供的身份证等证据，原告为农业户口。原告提供交通费发票6张，主张交通费1500元。 

本院认为：被告XX县人民医院在对原告***分娩和救治婴儿过程中，被告的诊疗行为经中大法鉴中心（2013）医鉴字第Y0348号司法鉴定意见书鉴定认为存在一定的过错，该鉴定意见与本案事实相符，本院予以采信，故被告应承担相应的民事责任。结合被告诊疗行为的过错参与度为65%，被告XX县人民医院应对原告的经济损失承担65%的赔偿责任。被告辩称其诊疗行为不存在过错，不应承担赔偿责任，请求驳回原告诉讼请求的意见，没有依据，本院不予采纳。

本案法庭辩论终结时间为2013年10月22日，原告***、***因婴儿死亡造成的经济损失应参照《广东省2013年度人身损害赔偿计算标准》（以下简称2013年计算标准）确定，被告辩称应按2011年计算标准确定，没有法律依据，本院不予支持。则原告***、***的损失为：一、医疗费。根据原告提供的医疗费单据、病历等证据，原告分娩及救治婴儿支出医疗费439.50元。原告主张医疗费2500元，超过439.50元部分，本院不予支持。二、死亡赔偿金。2013年计算标准中“2012年全省农村居民人均纯收入”为10542.84元／年，则死亡赔偿金为210856.80元（10542.84元／年×20年）。原告主张死亡赔偿金210856.80元，合法有据，本院予以支持。三、丧葬费28200.50元（56401元／年÷12个月×6个月）。原告主张丧葬费27842元，未超过28200.50元，本院予以支持。四、精神损害抚慰金。原告因婴儿死亡，精神上受到极大打击，主张精神损害抚慰金合理合法，本院予以支持，根据本地生活水平等因素酌情认定为50000元。原告主张精神损害抚慰金50000元，本院予以支持。五、交通费酌定400元。以上五项共计289538.30元（439.50元＋210856.80元＋27842元＋50000元＋400元）。被告XX县人民医院承担65%责任，应赔偿原告***、***188199.90元（289538.30元×65%）。原告主张被告赔偿292698.80元，超过188199.90元部分，本院不予支持，予以驳回。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，判决如下：

一、限被告广东省XX县人民医院在本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告***、***因婴儿死亡造成的经济损失188199.90元； 

二、驳回原告***、***的其他诉讼请求。

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     2012年12月17日***于被告处入院分娩足月婴儿。住院前产前检查及住院后产前检查***怀孕情况及胎儿发育均正常。住院后被告医生建议进行剖腹产手术，说决定权在原告。原告***考虑自己是第三次分娩且前两次均是顺产，因此决定顺产。第二天医生仍劝原告进行剖腹产，在这种情况下原告决定剖腹产，术后原告诞下足月新生儿，却被告知新生儿抢救无效死亡。手术中医护人员即向原告传达“新生儿畸形”等信息误导原告，后原告发现新生儿发育正常并无畸形。以上事实足以使原告相信被告对孩子的死亡存在严重过错，被告必须承担全部责任。请求法院依法判令被告支付原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项损失共计80万元，被告承担本案的案件受理费。

          被告XX市第一医院辩称，2012年12月17日原告因临产入住我院，初步诊断为宫内孕40＋1周、第三胎、先兆临产，考虑为胎儿宫内窘迫，两次向原告交代病情，两次建议手术剖宫产，但原告均坚持顺产。后原告与家属商议后同意手术，16时27分娩出胎儿，胎儿娩出后即无自主呼吸，经抢救仍无自主呼吸，20时50分家属同意停止抢救。我院向二原告告知48小时内可尸体解剖了解原因，但其拒绝尸解，要求自行处理娩出儿并签字。上述治疗过程均由病历记载，我院的治疗行为符合医疗常规，我院与原告共同委托医疗事故技术鉴定，鉴定书认定我院诊断明确、医疗指征明确，尽到了告知义务抢救措施妥当等。鉴定书认定“新生儿死亡与我院胎儿宫内窘迫、手术延迟有一定关系”，但无论胎儿宫内窘迫，还是手术延迟均是原告原因造成，我院对此仅有过错，无因果关系。原告签字不同意尸解，鉴定认为我院与“新生儿死亡因果关系无法判断”，原告应承担不利后果。胎儿娩出后即无呼吸，抢救后仍无呼吸，故原告娩出儿不是民法通则意义上的自然人，不具有民事权利能力，***不能以继承人身份作为原告提起诉讼。综上所述，原告的诉请不成立，请求贵院驳回原告的诉讼请求。

          经审理查明，2012年12月17日14时，***入住XX市第一医院，入院诊断1、宫内孕40＋1周、第三胎、先兆临产；2、胎儿宫内窘迫？被告医师与***两次谈话建议手术，***要求暂不手术。2012年12月18日15时17分，***同意手术，同日16时27分行剖宫产术分娩一男婴，病历记载新生儿娩出后无呼吸，经抢救，仍无自主呼吸、心率下降。20时50分原告方同意停止抢救，新生儿死亡。原告***拒绝对死婴尸解，于2012年12月27日出院。共花医疗费6067元，其中12月18日医疗费2104元。经双方委托，XX市医学会2013年1月17日作出XX医鉴2012-036号医疗事故技术鉴定书，

分析结论：

1、诊断：宫内孕40＋1周，第三胎，胎儿宫内窘迫，诊断明确，手术指征明确。

2、孕妇有手术指征，院方尽到了告知义务，并有书面签字。

3、院方在患者拒绝手术的情况下，对孕妇的观察、监护、处理存在不当之处。

4、新生儿娩出后的抢救措施妥当。

5、新生儿死亡与胎儿宫内窘迫、手术延迟有一定关系，因未做尸解，其死亡原因不明确。院方过错与新生儿死亡因果关系无法判定。

结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。

          本院认为，医疗损害赔偿责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。根据《侵权责任法》的规定，医疗损害责任适用过错责任归责原则。就本案而言，即是***在被告处分娩过程中，被告的医疗行为是否存在过错。XX市医学会作出的医疗事故技术鉴定认为：院方在患者拒绝手术的情况下，对孕妇的观察、监护、处理存在不当之处；新生儿死亡与胎儿宫内窘迫、手术延迟有一定关系，因未做尸解，其死亡原因不明确。院方过错与新生儿死亡因果关系无法判定。说明被告的医疗行为存在过错，与新生儿死亡有一定的关系，不能排除新生儿死亡的后果非被告的过错造成。因原告的原因未进行尸解导致死亡原因不明确，不能排除新生儿死亡的后果系新生儿自身存在疾病所造成。故新生儿死亡而产生的损失应由原、被告双方予以分担，各承担50%的责任。判决如下：

          一、被告XX市第一医院赔偿原告***、***医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计116747.5元。判决生效后十日内付清。

          二、驳回原告***、***的其他诉讼请求。医疗事故 剖腹产不及时