恶液质肺部感染医疗事故

        经审理查明，6名原告系患者王，，的子女。2008年8月22日，王，，“因胃癌术后五年余，纳差、乏力三周”入住被告处。王，，既往有高血压、糖尿病、脑梗塞史，胃癌术后因使用化疗出现晕厥，故放弃化疗。王，，入院检查示为体温38.3°C、贫血貌、巩膜无黄染、睑结膜较苍白、口唇无绀，左侧上肢肌力III、下肢肌力III、右侧肌力V~、生理反射未引出，双下肢浮肿；心电图描述为窦性心律、P-R间期0.20秒、QRS时限0.08秒、Q-T间期0.36秒，T为V4-V6低平；尿常规为白细胞++；上腹部CT示为胆囊炎、胆囊结石、肝左叶囊肿。经西医诊断为胃窦癌术后，泌尿道感染，胆囊结石伴胆囊炎。经中医诊断为胃癌，气血两虚兼淤毒不清症。王，，入院后，予以二级护理、半流质，完善相关检查；予以静脉营养支持、养血饮益气养血、益气扶正，左克针对泌尿抗感染，并根据中段尿培养+药敏回报调整抗生素等治疗措施。8月23日，王，，的血常规检查示为白细胞3.4×109/L、红细胞1.28×1012/L、血红蛋白52g/L、血小板93×109/L、血小板压积0.102%，血钠为134mmol/L，血氯为96mmol/L，乳酸脱氢酶为993u/l（114-240），羟丁酸脱氢酶967u/l（72-182）。8月26日，王，，的体温为39°C，查体示为两肺呼吸音粗，肺底可及明显细湿啰音。病程录记载为目前高热，考虑有并发肺部感染可能；予头孢他啶联合可乐比妥加强抗感染。8月27日，经使用消炎痛栓后的体温为38°C，神清，贫血貌，两肺呼吸音粗、肺底可及明显湿罗音，双下肢轻度浮肿。记载为“昨进食量约200ml，大便较多，糊状，导尿管留置中，24小时入量2630ml，尿量3850ml”。根据病情及心功能不全等，被告告知家属处于病危状况。

      8月28日，王，，的体温为38°C，贫血貌，神清，精神萎软，睑结膜较苍白，右肺可及湿罗音，双下肢轻度浮肿。心电图示为房性早搏、ST-T改变、低电压。被告嘱家属为多饮水、并予以物理降温，继续观察。8月29日，王，，的体温为38°C，右肺明显可及湿罗音。据10时15分病程录记载为患者陪护述其能少量进食，但已两日未解大便，导尿管留置中，24小时时入量2190ml，尿量2450ml；胸片示为两肺纹理增粗，右肺门增大；予以开塞露两支肛塞（自理），继观病情变化。午后，已解大便，量可。当日16时，王，，出现胸闷、气急明显，查体示为心率137次/分、律欠齐，予以西地兰处理，予以调整头孢哌酮舒巴坦改为泰能抗感染，依替米星减量，控制补液量，停乐凡命、脂肪乳剂。被告并将有关病情发展告知家属。8月30日，查体示为心率117次/分、血压135/70mmHg、呼吸30次/分、体温38.5°C，患者处于嗜睡、贫血貌。记载为“喉间痰鸣音明显，无法自主咳嗽，呼吸急促”，予以沐舒坦、甲强龙、喘定及西地兰静脉推注等处理。8月31日，王，，出现高热、昏迷，留置导尿、尿液混浊，查体示为瞳孔直径3mm、光反射迟钝、两肺明显可及湿罗音及痰鸣音，予以膀胱冲洗、冰帽物理降温，静丙加量、呼二联兴奋呼吸，续予抗感染治疗。9月2日19时35分，王，，因抢救无效，宣告死亡。据死亡病历讨论记载的死亡原因为胃窦癌术后，肺部感染，II型呼衰，泌尿道感染。期间，王，，支付医疗费27,680.14元。现6名原告遂以被告的行为已构成医疗事故为由诉至本院。

        另查明，2009年9月27日，，，医学会接受本院委托，对本案医疗争议进行了医疗纠纷司法鉴定，鉴定分析意见如下：

      1、患者王，，，女，80岁，胃癌术后五年余，脑血管意外20年，入院时一般情况差，恶液质，泌尿系统感染，虽经医院积极治疗，病情未能控制，最终因并发肺部感染，II型呼吸衰竭死亡；2、患者死亡与开塞露的使用无因果关系；3、院方在诊疗过程中，在医疗文件书写、记录、病情观察及预后估计存在一定不足，但与患者死亡无因果关系。结论为：王，，与，，医院的医疗争议不构成医疗事故，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条本病历不属于医疗事故。后，被告支付鉴定费3,500元。

          对上述鉴定结论，6名原告提出异议，并提起至，，医学会再次鉴定的申请；被告未表示异议。

2009年12月10日，，，医学会接受本院委托，对本案医疗争议再次进行了医疗纠纷司法鉴定。   

      该鉴定分析意见为患者因发热、泌尿道感染于2008年8月22日入住，，医院，期间被诊断肺部感染经诊医治无效于9月2日死亡，事后无尸检，仅根据送鉴材料对患者在该院的诊疗过程作出分析：

      1、患者入院后发热不退，肺部体征逐渐加重。医方对于整个疾病的发展存在认识不足，尤其对于血象始终不高（不能排除感染为非一般性的细菌感染），虽经抗生素治疗及替换加强措施，但病情未能改观且逐渐加重，医方也未能及时组织院外专科专家会诊。医方对疾病诊断、病程观察、采集检查事项与病史的书写及预后的判断存在欠全面与细致，与患者最终死亡存在一定的因果关系；

      2、根据送鉴材料及鉴定专家询问双方当事人，患者在开塞露使用后，虽出现大汗淋漓，但与患者死亡之间有关联的依据不足；

      3、患者年事已高、患胃癌5年，入院时为胃癌术后呈恶液质状态，感染严重，血常规三系明显下降，据鉴定会专家询问双方当事人，医方的多种诊治措施被家属放弃。患者最终死亡主要与病情严重、进展迅速及基础疾病发展有关。

      结论为：王，，与，，医院医疗争议构成医疗事故，根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。

       后，6名原告支付鉴定费3,500元。

对上述鉴定结论，6名原告表示有异议，不同意被告承担轻微责任的结论，认为应由被告承担全部责任；并表示根据病历记录记载于8月29日的体温是38.5°C，按照家属回忆于8月28日并无双下肢浮肿现象、记载于8月31日的情况实际出现于29日下午等。被告未表示异议，并认为以病史记载病情为据，不认可无记录情况。

上述查明事实，由原告提供的病历记录及医疗费发票、居民死亡证明书、户籍证明等，被告提供的住院病案等，医疗事故鉴定书及鉴定费发票等及双方当事人陈述为证。

        本院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否构成医疗事故或存在医疗差错，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。现，，医学会、，，医学会组织有关专家综合原、被告的陈述及相关病历材料对本案医疗争议做出鉴定，综合两份鉴定书内容分析，虽所得出结论有所不同，但其分析意见基本相似，相较之下，，医学会的鉴定分析意见及其结论更为缜密和合理，在无足以反驳该鉴定结论之证据的情况下，应具有证明力，故本院以此作为本案定责的依据。，，医学会鉴定分析意见对被告存在的过错与不足做了详细的阐述，并据此做出构成一级甲等医疗事故的结论，说明专家已充分注意到导致患者最终死亡的主要原因为其自身病情所决定，包括患者年事已高、患胃癌5年、入院时为胃癌术后呈恶液质状态、感染严重、血常规三系明显下降等，并经鉴定会专家询问双方当事人，还包括医方的多种诊治措施被家属放弃等原因；

       同时也确认该后果形成与被告的诊治过程存在不足具有一定的因果关系，并确认被告在患者入院后出现发热不退、肺部体征逐渐加重的情况下，存有对于整个疾病的发展认识不足，尤其对于出现血象始终不高（不能排除感染为非一般性的细菌感染）、虽经抗生素治疗及替换加强措施、但病情未能改观且逐渐加重时，医方仍未能及时组织院外专科专家会诊等以作出正确诊治，故确定医方对疾病诊断、病程观察、采集检查事项与病史的书写及预后的判断存在欠全面与细致等不足。综上，故应由被告根据事故等级及责任程度承担赔偿责任，本院参照，，医学会的分析意见和结论，酌定被告按照30%的比例承担轻微的赔偿责任。赔偿范围包括医疗费、陪护费、住院伙食补助费、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金等。本案中，被告对6名原告主张的陪护费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费表示无异议，于法不悖，本院可予准许；关于医疗费，因被告的过错存在于对患者入院后的疾病疾病诊断、病程观察、采集检查事项与病史的书写及预后的判断存在欠全面与细致，根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据，酌定为27,680.14元；上述由本院确定的数额，由被告按照30%的比例承担赔偿责任。

       另关于精神损害抚慰金，参照患者的损害后果和被告的过错程度等因素，酌定为37,785.60元；上述由本院确定的数额，由被告承担赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、《医疗事故处理条例》第四十九条第一款、第五十条之规定，判决如下：

一、于本判决生效之日起10日内，被告，，医院赔偿原告董，，等全医疗费8,304.04元；

二、于本判决生效之日起10日内，被告，，医院赔偿原告董，，等全陪护费427.80元;

三、于本判决生效之日起10日内，被告，，医院赔偿原告董，，等全住院伙食补助费72元；

四、于本判决生效之日起10日内，被告，，医院赔偿原告董，，等全丧葬费6,418.80元；

五、于本判决生效之日起10日内，被告，，医院赔偿原告董，，等全交通费180元；

六、于本判决生效之日起10日内，被告，，医院赔偿原告董，，等全精神损害抚慰金37,785.60元。