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腕管综合征(carpaltunnelsyndrome，CTS)是临床上常见的一种周围神经损伤性疾病。该综合征的特点是正中神经分布区的麻木、疼痛等。CTS的病因包括外源性压迫、管腔本身变小、管腔内容物体积增大、数量增多和职业因素。牵引、压迫神经病变和异常高的腕管压力最有可能诱发CTS。CTS病人的诊断需要相应的临床表现与特征性体征相结合，并通过电生理等相应的辅助检查结果证实。在治疗上，CTS的保守治疗包括药物治疗、电疗和手法治疗等；手术治疗方法包括传统经典的开放性手术方式，改良的微创小切口手术方式，内镜辅助下的手术方式等。
关键词：腕管综合征；慢性正中神经损伤；诊断；治疗
腕管是由腕骨及腕横韧带构成的骨-纤维性通道，其中的正中神经因各种原因受到压迫引起手指麻木、无力等神经症状即为腕管综合征(carpal tunnel syndrome ，CTS)，是各类周围神经卡压导致的疾病中最常见的一种。据不完全统计，发病率大概为276/10万，其中50%为中老年人，且女性居多。CTS典型的临床表现为正中神经支配区的麻木、疼痛等，严重者可出现夜间症状加重、影响睡眠，病变晚期会出现拇指对掌无力，大鱼际肌萎缩等。正是因为肌肉萎缩不可逆转，所以早期诊断、及时治疗尤为关键。
经多年的发展研究，在CTS的治疗方法选择上，临床外科医生基本达成共识，即轻、中度病变以保守治疗为主，而重度病变以手术治疗为主。经过学者们的改良，现已发展出内窥镜手术开放性手术两大类，数十种不同术式。临床上对CTS手术方式的选择并未有明确的统一。本文拟就腕管综合征的诊治进展作一综述，以期对临床工作中腕管综合征治疗方式的选择提供参考。
01
病因和病理
(一)病因
1.外源性压迫
腕横韧带的韧性较大，因此来自腕管表面的压迫导致的神经症状在临床上较为少见。当掌屈腕关节时，正中神经会相应受到压迫，此时用力握拳，腕管压力增大，神经压迫会进一步加重。
2.管腔本身变小
腕横韧带增厚或腕管狭窄是其主要原因。创伤后瘢痕形成、内分泌病变等均可能造成腕横韧带增厚；尤其是糖尿病病人，发生CTS的倾向较高。而腕管狭窄主要因腕部骨折、脱位等原因导致。
3.管腔内容物体积增大、数量增多
腕管内的病理性改变(如常见的腱鞘囊肿等)，或腕管内容物出现生理性改变，都将占据腕管容积，使管腔内容积变小，而使腕管内各种正常结构受到相互挤压，而压迫正中神经。
4.职业因素
慢性正中神经损伤也极易因腕关节反复的过度掌屈、背伸引起。Kozak等在研究中发现，在腕部经常反复过度用力的职业人群中，CTS的患病率较其他职业者显著增加，如木工、屠夫、厨工等。
(二)病理生理学
CTS的病理生理是腕管内压力增加、正中神经微循环损伤、正中神经结缔组织受压和滑膜组织肥大等多种机制相互作用的结果。牵引、压迫神经病变和异常高的腕管压力最有可能诱发。正中神经受压是CTS的根本原因，主要由多种原因导致腕管内压力增大引起。
腕管内容物体积的变大或数量的变多，使腕管内的空间相对减少是腕管内压力增大的主要原因，也可能造成正中神经微循环损伤。腕管内其他组织如疏松结缔组织、肌腱等也可能直接对正中神经产生压迫。
02
诊断与分型
(一)诊断
1.临床表现
中年病人，尤其以女性病人多发CTS，男性病人常常伴有职业病史。30%以上的CTS病人双侧均有正中神经损伤症状，其中90%为处于绝经期的中年女性。首发症状为桡侧三个手指端，尤其是中指的麻木或疼痛，清早或晚上症状加重，进而出现持物无力，无法正常穿鞋及使用筷子，甚至前臂也会出现牵涉痛。有时可通过适当抖动手腕暂时减轻上述症状。
2.查体
望：大鱼际肌萎缩。触：拇、示、中指有感觉减退。动：拇指对掌无力。量：腕部正中神经Tinel征阳性。屈腕试验(Phalen征)阳性。
3.辅助检查
(1)腕管压力检测
是早期应用于CTS诊断的方法。最早由外国学者在CTS就诊时及术中松解腕管后，分别做该项检查。近年来，该检查方法在临床上的应用率逐年降低。
(2)神经电生理检测
肌电图是目前在CTS诊疗过程中应用较为广泛的一种辅助检查，能够准确评估周围神经的损伤程度，是周围神经损伤诊断的金标准。现已作为所有怀疑存在周围神经损伤的病人的必做检查项目。
(3)影像诊断技术
对于CTS病人来说，MRI检查的诊断价值较高，CT检查的图像清晰度更高。但在临床中，无论是MRI还是CT检查均不作为CTS的常规检查方法。
(4)高频超声技术
在明确神经受压部位、进行鉴别诊断以及选择手术方式上能提供较大的帮助(表1)。
4.鉴别诊断
(1)颈椎病
在神经根型颈椎病中，组成正中神经的神经纤维在椎间孔内受到卡压，颈部疼痛并向双上肢放射是神经根型颈椎病的主要临床表现。若病人的病史及体征不能相互鉴别，则可进行上肢肌电图和颈椎MRI以明确诊断。
(2)胸廓出口综合征
是由于臂丛神经在经颈基部穿过胸廓出口进入锁骨下时，受到颈肋或前斜角肌的肥大痉挛等压迫造成。通常行包括增压实验及Adson试验在内的诱导试验及颈椎X线、肌电图检查等相应的诊断性检查可明确鉴别。
(3)旋前圆肌综合征
由于组成正中神经的神经纤维在前臂近侧受到Struthers韧带，旋前圆肌，纤维束，屈指浅肌近端弓状缘等组织的卡压造成。因为CTS神经支配区的病变范围与旋前圆肌综合征神经支配区的病变范围不同，所以肌电图检查可明确鉴别。
(4)部分老年病人可出现神经双卡综合征，即出现神经双重卡压，如颈椎病合并腕管综合
(二)分型
滨田法分型，I型，仅正中神经支配区皮肤感觉减退；Ⅱ型，正中神经支配区皮肤感觉减退的同时出现大鱼际肌萎缩；Ⅲ型，正中神经支配区皮肤感觉减退、大鱼际肌萎缩，同时出现拇指对掌功能障碍。
顾玉东等通过借鉴前人的经验，进一步规范了CTS的诊治标准，见表2。
03
治疗
由于女性OP的高患病率与相对充分的研究数据,目前的抗OP药物大多针对女性患者，对男性OP的疗效数据较少。现有证据显示，双膦酸盐仍然是男性OP的一线治疗药物。近年来，性激素及其受体在骨代谢和OP发病中的重要作用逐渐明晰，为OP的治疗提供了新的思路。
(一)保守治疗
保守治疗以药物治疗、电疗和手法治疗为主。腕关节固定是保守治疗的核心要素。
手法治疗可以选用夹板治疗(肌腱和神经滑行练习联合夜间夹板治疗、神经动力学和运动疗法、针灸治疗等。
电治疗包括冲击波治疗、超声波治疗、激光、电针、热疗、射频治疗等。
药物治疗包括皮质类固醇注射治疗、5%葡萄糖溶液注射治疗、注射血小板丰富的血浆治疗。
其他保守治疗方法有臭氧注射治疗、薰衣草精油治疗、石蜡浴治疗等。对每个病人进行综合治疗(药物疗法、手动疗法和电疗法)是最有效的选择。
下期再续……
参考文献（略）
——全文刊登于《骨科》2021年11月第12卷第6期
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