一位好学的超人网友，遇到一位颈部不适就诊的患者，她在患者颈部颏下的位置，探及两枚类圆形结构，回声极低，且伴有压痛。
动图1：小超人遇到的小问题。
由于患者近期曾行气管切开术，这位小超人略有些紧张，遂问及小于大夫。她疑惑之处在于：
1.这两枚结节回声极低，是囊肿吗？
2.它们和之前的气管切开术有关系吗？
问题提出后，许多热心的超人们已经给出答案，其实这两枚类圆形只是常见的反应性增生的颏下淋巴结，不排除是由于行气管切开术激惹起的急性非特异性淋巴结炎，当然也可以是应季的感染引起的，无需因患者做过自己不太熟悉的操作或手术，过于紧张而影响思路和诊断。
就淋巴结本身，我们可以展开进行分析。从图中我们可以看出这两枚淋巴结①回声低于往常所见，②门样结构清晰，③位于颏下。
关于第①点：回声极低的淋巴结，我们印象中最为深刻的应该是淋巴瘤，曾经有学者用黑之深邃来形容淋巴瘤的回声特点，可见淋巴瘤的黑“深入人心”，当然光从淋巴结回声去判断是否为淋巴瘤过于片面，还需结合全身淋巴结状况（多处发现多枚类似淋巴结）、以及淋巴结纵横比（更圆）、融合与否（易融合）等综合考量。
此外，急性非特异性淋巴结炎在大量淋巴液、血液流入及被膜水肿等因素下，回声也可很低，可见光从淋巴结回声低的程度来判断其良恶性并不充分。回声过低的淋巴结在初判时有时容易误认为囊性病变，比如咱们小超人就曾怀疑会不会是囊肿，故诊断时需慎重，多方面考量再行判断，可以借助调节二维增益、频率，以及使用彩色多普勒等多种方式协助鉴别。
图2：患者，男性，65岁，病理为小B细胞淋巴瘤。可见颈部累及淋巴结门样结构消失，回声低（图中已调高二维增益）。
话说回来，淋巴结本身就可以发生囊性变导致回声减低，如头颈部鳞状细胞癌转移淋巴结就有不少囊性变的，甲状腺癌、结核等侵犯的淋巴结也可出现囊性变，都需要鉴别...可见学习淋巴结的诊断和鉴别诊断不是一朝一夕的事。
图3：患者，男性，57岁，病理为声门上型鳞状细胞癌，颈部淋巴结转移。可见淋巴结囊性变（出血坏死区），整体回声减低。
关于第②点：很多淋巴结疾病，如结核、淋巴瘤、转移等，均会对淋巴门造成破坏，导致声像图上门样结构不清、消失。对淋巴门的破坏程度与疾病的类别、进展程度等因素有关。
在某些情况下看似正常的淋巴门，也可能已受到不同程度的破坏，只是破坏不完全，摇摇欲坠却尚能维持淋巴门的基本形态；又如有些淋巴结已然破坏殆尽，却又伪装出淋巴门的模样，稍有不慎容易使其蒙混过关。
图4：同图2患者，另一枚累及淋巴结，看似正常的门样结构，其实已然被淋巴瘤侵占。
图5：同图2患者，另一串累及淋巴结，部分相互融合。
这些异常的门样结构要不形态怪异，要不偏居一隅，总会露出一丝半缕的马脚，仔细观察分析，还是可以揪住它们作恶的证据，借助彩色多普勒、Zoom等工具有助于鉴别。
图6：同图2患者，CDFI显示淋巴结内血流杂乱无序，已非正常的放射状分布。
关于第③点：颏下在颈部分区中为Ia区，还是相对安全的存在。从统计学的角度来说，I区，特别是Ia区，发生转移的几率低。Ia区大多为良性病变，少部分为来自周边（口、舌、下唇及下颌骨）的隐匿性转移。
因此，我们遇到颏下淋巴结时，心情还是可以放轻松的，毕竟大多数还是良性病变。
最后留的三个问题的答案：
1.这两枚类圆形结构是什么呢？容易是恶性的吗？
答：反应性增生的淋巴结。大多数为良性病变。
2.颈部正前方最常见的囊性结构是什么呢？常位于哪里？
答：甲状舌管囊肿，最长位于颈部正中舌骨附近。位于舌骨平面以上者，多位于中线处；而位于舌骨平面以下者，可居中，或偏向一侧，偏向左侧多见。
3.颏下在颈部分区应该为几区，以谁为界限呢？
答：颏下在颈部分区为Ia区，为下颌骨下方的水平平台，其前缘为下颌骨，后缘为舌骨，上缘为下颌舌骨肌，下缘为颈阔肌，外缘为二腹肌前腹。
颏下淋巴结位于颈深筋膜（又称封套筋膜）的浅层和深层之间，临床进行淋巴结清扫就在此间进行。
图7：颈深筋膜示意图（矢状面）。
图8：颈深筋膜示意图（横切面）。
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