本期主讲医师
下面让我们来看看典型的心源性脑卒中的临床征象，尤其是在患者到达超声检查室之前。特别是我们指南中强调的导致心源性卒中的四大高危因素：血栓、肿瘤、赘生物以及主动脉粥样硬化，下面我来展示几个简短的例子。
一位67岁的女性，有高血压和阵发性房颤病史，CHADS-VASC评分是3分，有5%的概率患脑卒中，她拒绝进行抗凝治疗，只是服用阿司匹林。
她在基层医院就诊时最初表现的症状是突发的季肋部疼痛及血尿，马上在急诊室进行了腹部CT扫描，显示有右侧肾脏梗死，也就是右肾的血栓栓塞，进而在入院的过程中出现了左侧无力及脑卒中，心电图显示为房颤。这是一个非常典型的病例。
如果我们看这个患者的头MRI，上面的图像显示患者首先存在右侧大脑中动脉的栓塞，三周后，她新出现了左侧大脑中动脉的栓塞。如果在患者来超声室检查时，我们已经获得了这个图像，那么将大大增加诊断为心源性卒中的概率。
所以目前的诊断要点是多发的器官损害、多发的血管受累以及多次出现，如果您的病人有这些情况，那么将大大提高诊断为心源性栓塞的可能性。
这是患者的经食道超声心动图，可以很容易的看到患者左心耳内的血栓。
同样，我们可以看到患者的左心耳排空速度非常低，另外为了跟肿瘤鉴别，我们还进行了微气泡造影。
另外需要指出的是：瓣膜性房颤与非瓣膜性房颤在血栓形成的部位方面有所不同。非瓣膜病性的房颤几乎所有血栓都在左心耳形成，因此TEE在此类患者的评估中非常重要；而瓣膜病性的房颤特别是风湿性瓣膜病的血栓通常在左房内形成。
下面我以一个例子作为结束。一个64岁老年男性，间断发热不适数月，突发左眼视力丧失，提示可能存在心源性栓塞，血培养提示存在草绿色链球菌感染，这也提示了进行血培养的重要性。
进行了二维经食道超声心动图检查，可以看到在左房和左室内有很明显的巨大团块。如果仅从这个切面看，感觉这个团块是游离的，我们需要更多切面来观察。
通过更多的切面可以看到这个团块的附着点很有意思，因为血培养是阳性的，所以我们首先考虑是赘生物，但是这种形态的赘生物并不常见，其他切面可以看到这个团块穿过二尖瓣口，附着在房间隔近卵圆窝处。
然后这名患者进行了手术，术者首先进入右心室，清理房间隔，切开房间隔，进入左房，切断肿物的连接处，最后拉出肿物。
组织病理学显示肿物是伴有广泛的纤维素沉积的粘液瘤，同时合并了感染。
谢谢大家！（本期结束）
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