消化道穿孔，对于急诊超人们来说，是一件略感头痛的事。
主要原因有三：
第一，直接征象，即穿孔本身不易探及；
第二，间接征象中，腹腔积液过于常见，代表性不强，且时常积液量小，不易引起重视；
第三，间接征象中，最具说服力的腹腔游离气体，却时常与胃肠腔内气体、肺内气体相混淆，无形中增加了超声诊断的难度。
世上无难事，只怕有心人。
今天，我们就一同尝试分辨腹腔游离气体吧！
第一轮，肺内气体 VS 腹腔游离气体
别看肺在胸腔，却是我们分辨腹腔游离气体的一大障碍。见下图。
图1：（右上腹）长箭头所示为肺下缘强回声，短箭头为肺下缘气体所形成的A线，部分遮挡其深方肝右叶（L），此图为正常图。
再看下图，同样采于右上腹。
图2：（右上腹）肝右叶浅方可见气体样线状强回声（空心箭头），后伴彗星尾征，部分遮挡深方肝右叶（L）。K：右肾。
这也是肺内气体吗？不，这是一例消化道穿孔所致腹腔游离气体。
那肺内气体、腹腔游离气体如何鉴别好呢？
可见参考以下三点：
①如果气体局限于肝、脾浅方，如孤岛一般（可形成多处，见图3），可能为腹腔游离气体。如图2，气体局限一处，其周边肝实质并未被遮挡；
②呼吸时，气体随肺同步移动，考虑为肺内气体；
③改变体位时，气体位置移动，考虑为腹腔游离气体。气体移动后，形态可发生改变。
图3：（右上腹）多处腹腔游离气体孤岛（黑箭头），伴彗星尾征，形似A线。
第二轮，腹腔游离气体 VS 胃肠腔内气体
还是先放上正常的胃肠腔内气体的声像图。
图4：（右上腹）五角星所示为胃窦内气体强回声，后伴不稳定声影（箭头所示），注意肝脏、胃窦前壁并未被气体遮挡。
图5：高频线阵探头显示肠腔内气体强回声（长箭头），后伴彗星尾征（短箭头所示），注意气体被裹在肠腔内，肠前壁并未被遮挡。
接着看以下腹腔游离气体的声像图。
图6：（右上腹）腹腔游离气体（白箭头）彻底遮挡胃窦及部分肝右叶，后伴彗星尾征，形似A线。
图7：高频线阵探头显示肠管浅方可见多处线状强回声（黑箭头所示），使局部腹膜回声增强，后伴彗星尾征（白箭头所示），遮挡其后方的肠管。
如何分辨腹腔游离气体、胃肠腔内气体，相信大家心中已有些眉目。
以下三点供大家参考：
①腹腔游离气体遮挡胃、肠前壁。
②改变体位时，气体位置移动。
③高频线阵探头下，腹腔游离气体紧邻腹膜（未被包裹情况下）呈线样强回声，使局部腹膜回声增强；而胃肠腔内气体由于胃肠粘膜面不平整，以致所形成强回声形态不规则，且呈团状。
最后，还需要提一下的是游离于腹腔积液中的气体，不容忽视，见下图。
图8：高频线阵探头观察，腹腔积液内的气体样点状强回声（空心箭头所示），后证实存在十二指肠溃疡穿孔。
超声观察腹腔游离气体存在局限性。平时我们工作中应时刻牢记结合临床，尤其是病史提示突发持续性上腹剧烈疼痛，且快速蔓延至全腹，形成“板状腹”（腹膜刺激）者，务必留心有无腹腔游离气体的存在，即使未发现可疑现象，也应建议进一步X线、CT检查，以免贻误病情。
留心腹腔游离气体哈
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