前列腺癌知多少—复发&进展

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前列腺癌知多少—复发&进展

      早期前列腺癌治疗的主要目的是通过根治性手术以及根治性放疗彻底去除前列腺肿瘤组织。然而，由于恶性肿瘤的生物学特性、局灶残留、远处微转移等原因，前列腺癌治愈性治疗后同样存在复发的可能。前列腺癌治愈性治疗后复发包括生化复发、局部复发以及远处转移。

1.生化复发（BCR）

     前列腺癌根治性治疗（手术/放疗）后约27%~53%的患者会发生生化复发，诊断生化复发前应排除局部复发或全身转移。生化复发是前列腺癌发生局部复发和远处转移的前兆。

（1）前列腺根治性切除术后的生化复发：

    前列腺根治性切除术后PSA值一般可降至0.2ng/ml以下，如果连续两次随访PSA值回升至0.2ng/ml以上并有上升趋势，定义为前列腺根治性切除术后PSA复发。若前列腺根治性切除术后PSA值未能降至0.2ng/ml以下，则称为PSA持续，其处理原则同PSA复发。

（2）前列腺根治性放疗后的生化复发：

    PSA值高于放疗后最低点2ng/ml 时定义为放疗后生化复发，无论有无同时采用其他治疗手段，也无论放疗后PSA最低值是多少。

2.局部复发

（1）前列腺根治性切除术后的局部复发

    在生化复发的基础上，判断前列腺根治性切除术后是否出现局部复发主要依赖于影像学检查。mpMRI是目前检测前列腺癌局部复发的推荐方法。采用经直肠线圈的mpMRI检查PSA>0.5g/ml的患者时敏感性可达94%，且在PSA<1 ng/ml时敏感性高于11C-胆碱PET/CT，可作为判断局部复发的首选影像学检查。

    局部复发的常见部位是尿道膀胱吻合口、原精囊后方及局部淋巴结，但吻合口活检的阳性率较低，尤其当PSA<1ng/ml时，因此不推荐常规行吻合口活检。对于PSA<0.5ng/ml的患者，前列腺特异性膜抗原PSMA PET/CT是检测局部复发的较好选择，检出率为15-58%，且30.2%患者因此调整了治疗方案。当影像学提示局部复发，对病灶进行穿刺活检以取得病理结果是可选的诊断手段之一。

（2）前列腺根治性放疗后的局部复发

    前列腺癌根治性放疗后18个月以上前列腺穿刺活检发现有癌细胞，同时伴有PSA上升，而CT、MRI、骨扫描或其他影像学检查未发现转移证据，定义为放疗后局部复发。

    局部复发须经穿刺活检确诊。经直肠B超对局部复发的检出率较低，mpMRI是评估局部复发情况的首选检查，有条件者可在系统性穿刺活检的基础上，经mpMRI图像引导行可疑复发灶的靶向穿刺。PET/CT、PET/MRI、PSMA PET/CT均是可选的影像学检查，这些检查在局部复发的诊断方面与mpMRI的优劣对比尚无定论。

3.远处转移

    即通过mpMRI、骨ECT、PET/CT、PET/MRI、PSMA PET/CT等影像学检查手段，发现肿瘤的远处转移病灶。转移性前列腺癌是严重影响前列腺癌患者预后的重要疾病阶段，可发生于前列腺癌治愈性治疗后疾病复发，亦可发生于初诊前列腺癌。

    初诊转移性前列腺癌的患者通常因PSA升高、骨痛或病理性骨折被发现，原发灶或转移病灶经病理确诊后，需要通过影像检查以及肿瘤相关血生化指标检测等手段全面评估肿瘤负荷状态。其中包括以下几个概念：

（1）“寡转移”

    “寡转移”（Oligo-metastatic）是指从局限性前列腺癌进展为广泛转移性前列腺癌之间的一个特定疾病阶段，其预后也界于二者之间。目前，关于“寡转移”的定义尚无统一标准，不同文献报道中，对转移病灶数目的定义存在差异，部分文献还将转移病灶的部位、转移时间（同时或异时转移）及患者去势状态等作为定义标准的组成部分。另一方面值得注意的是，骨扫描作为经典的前列腺癌骨转移检测方法被大量使用于早期相关临床研究中，而随着包括PSMA PET/CT及Whole-body MRI等新型影像诊断技术的临床应用，寡转移性前列腺癌的定义会更趋复杂。

（2）高转移负荷与低转移负荷

    高转移负荷（HVD）定义为内脏转移，或骨转移病灶≥ 4处，其中至少1处在脊柱或骨盆以外；低转移负荷（LVD）定义为无内脏转移且骨转移病灶≤3处。

（3）高危疾病与低危疾病

    高危疾病（HRD）指满足以下3个危险因素中的2个：Gleason评分≥8分，骨转移病灶≥ 3处，存在内脏转移；低危疾病（LRD）为具备不超过1个上述危险因素。

          近年来，我国前列腺癌发病率呈显著上升趋势，且在初诊时多数患者已属中晚期。相对于早期前列腺癌患者的治愈性治疗（根治性手术切除以及根治性放疗），内分泌治疗（去势）则是晚期前列腺癌患者的基础治疗，但经过中位时间18-24个月内分泌治疗后，几乎所有患者均会进展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC）。

        CRPC是指前列腺癌患者经过初始持续雄激素剥夺（ADT）治疗后，血清睾酮水平达到去势水平（＜50ng/dl或＜1.7nmol/L），但是疾病依然进展的前列腺癌阶段。因此，CRPC并非“一种病”，而是“一类疾病状态”，可表现为PSA水平持续增高（PSA进展）或影像学可见的肿瘤进展（影像进展）。

1. PSA进展

    即每间隔1周监测血清PSA水平，连续3次，血清PSA持续升高，且较基础值升高50%以上。同时，PSA绝对值达2ng/ml以上。

2. 影像进展

    影像学检查新发病灶，包括骨扫描提示至少2处新发骨转移病灶，或者应用实体瘤反应评估标准（RECIST）标准评价的新发软组织病灶。单纯症状进展不足以诊断为CRPC，仍需进一步评估。

       值得注意的是，在诊断CRPC时需要与发生转移的激素敏感性前列腺癌（HSPC）相鉴别。并非所有在使用去势治疗时发生疾病进展的前列腺癌患者均能够被诊断为CRPC。鉴别CRPC与转移性HSPC的两个关键点在于：①睾酮水平是否达到去势水平；②达到去势条件后，疾病是否持续进展。

十院前列腺癌诊疗特色

前列腺癌的个体化综合诊疗

　　建立了以前列腺靶向穿刺活检、放射诊断、根治性手术、内分泌治疗、放疗、化疗、粒子植入、射频、高能聚焦超声消融等多种诊断和治疗方式的前列腺癌多学科综合诊疗体系。

前列腺癌的手术治疗

      开展3D超高清腹腔镜前列腺癌根治术，保留性神经前列腺癌根治术，小切口开放前列腺癌根治术，扩大盆腔淋巴结清扫术治疗前列腺癌，寡转移前列腺癌的原发灶手术和综合治疗，复杂前列腺癌的扩大根治术特殊前列腺癌的根治术，复发性前列腺癌的挽救性手术。并对手术技术作了大量改进，手术操作精细，出血少，减轻了手术创伤，加快了术后康复。技术实力达国内先进水平，其手术例数、治疗疗效和尿控恢复率均名列上海市前茅。

前列腺良性增生的微创治疗

　  开展经尿道前列腺等离子电切术、经尿道前列腺2微米激光切除术、经尿道前列腺红激光切除术、经尿道前列腺钬激光剜除术等世界主流前列腺微创手术，围手术期并发症率、尿道狭窄率、住院时间等均达到国际先进水平，前列腺微创治疗月均手术量在上海市领先。

文章：于洋

图片：部分来源网络（侵删）

编辑、排版：李铖、张文涛

 审校：姚旭东