某患，女，70岁。2007年9月初因右股骨粗隆间骨折入住我院，既往有冠心病、心脏扩大病史。骨折后长期卧床，并发了压疮，其后又出现重度肺部感染，经1周四联抗生素治疗，病情日渐加重，转入我科。经治好转，但11月7日又出现了脑梗死，转入中风专科。在叙述其高度水肿诊疗过程前，先简单地说说其重度肺部感染在我们科抢救的经过。
患者于10月1日由骨科转入内科，症见神志欠清，静卧不烦，呈昏睡状态，右下肢架在勃朗架上做骨牵引，上半身平仰卧于床，面部苍白浮肿，离很远都能闻及喉间痰鸣，咳嗽，不断咳出大量白色泡沫痰，但自己吐不出来，其女不断地用手指在患者口中掏痰，护士也在一边不断地使用吸痰器吸痰。扪之四肢不温，问之小便量少，已3日未曾进食，大便未解，唇绀，张口呼吸，舌面淡而多津，舌底淡红而干，苔少而白，脉沉细。双肺可闻及大量痰鸣啰音。心电监护示：窦性心律，110次/分，血氧饱合度87%，呼吸30次/分。
看完了患者，思索良久，找来患者家属，告诉家属这位患者已到病危的程度了。大家知道，肺部感染是老年人死亡的重要原因之一，但不能轻易就放弃了。首先我要求患者做的第一点就是先放弃牵引，为什么？患者在这种骨牵引的体位下不利于排痰，况且患者高龄，骨折移位并不大，如果只考虑骨折的预后，势必对控制感染不利，患者首先得留住性命，感染要是控制不了，骨折对位再漂亮也无意义。
该如何辨证呢？根据患者神志欠清，静卧不烦，呈昏睡状态，喉间痰声辘辘，吐大量白色痰涎，四肢不温，小便量少，脉沉细无力。《伤寒论》里不是说嘛，“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”神志不清、静卧不烦与“但欲寐”极为相似。因此，首先考虑患者属少阴病，少阴阳气不足。结合四肢不温，小便量少，脉沉细无力，断为少阴阳气衰危，阳虚不能蒸腾气化，津液代谢失常，液聚而为痰，痰蓄于肺。
《金匮要略》说：“病痰饮者，当以温药和之。”待患者阳回，饮邪自化，不祛痰则痰饮自祛，痰祛则无痰蒙蔽心神，神当自清，用方不将化痰作为首要考虑，而是从整体出发，不着眼于肺部感染的局部，根据患者阳气虚衰的主要病机，把扶阳放在第一位，此正合治病当求之于本的宗旨。方以四逆汤回阳，苓桂术甘汤温阳化饮，加桔梗、薏苡仁化痰排痰，细辛加强温阳化饮的作用。抗生素保留头胞吡胺，停用其他三种，联用阿米卡星。中药处方如下：
制附片6g，干姜6g，炙甘草10g，桂枝10g，茯苓20g，桔梗15g，细辛3g，生黄芪30g，薏苡仁30g。1剂，鼻饲。
中午服药，2小时后咳吐大量白色泡沫痰，足有一痰盂，患者神志转清。
10月2日9时再诊，患者神志转清，诉口干，仍咳白色泡沫痰，昨日入夜小便5次，色清，大便已解，色黄软，舌质淡而干，脉沉细。心电监护：窦性心律，93次/分，血氧饱合度98%，呼吸22次/分，双肺啰音较前大量减少。患者口干、舌质淡而干有津伤的征象，随转方如下：上方去附片，加前胡、紫菀、款冬花、五味子各10g，1剂，鼻饲。
10月3日，患者咳嗽好转，已能和医者进行交谈，效不更方，前方再进1剂。
至此，一个重度肺部感染的老年患者，仅3天不到，就步入了坦途，这是单用西医很难做到的。其后，病情逐渐好转，10月8日停用抗生素；10月12日可进正常饮食，大便成形，色黄软，偶咳，少痰，双肺未闻及干湿啰音。以参苓白术散加减继续巩固。
患者的大女儿是同济医科大学的一个护士，在患者转入内科治疗的次日说了一句由衷的话，她说：“我是从不相信中医能治大病的，你们让我开眼界了！”
记住，从整体出发，辨证施治，处方用药不被局部病变所障眼，为抢救危重症的关键。
2007年11月7日患者出现神志模糊，右侧肢体偏瘫，吞咽困难，饮水则呛，构音也不行，经X线头部断层摄影确诊为脑梗死。中风了，家属就提出转中风专科，那就转吧！
12月9日，星期天，患者的两个女儿找到我的科室，要我去给其母亲看看。大家可能会说，教授，周日你还上班啊？呵呵，多年的职业习惯，心内科的危重患者多，只要是没大事，周末、假日我都会到科里看看，求个心中踏实！
我就问怎么了？其女就说，最近两周患者情况越来越差，全身高度水肿，神志也不清醒，呼之没什么反应，整天呻吟，咳嗽，喉中痰鸣。已经请某医科大学的教授会诊，除了抗感染以外，就是天天用“利尿合剂”，每天把氨茶碱0.25g、呋塞米80mg、多巴胺20mg放在250mL的5%葡萄糖氯化钠注射液中静脉滴注，再就是给点“能量”，病是一天比一天重，尿是越利越少，现在一天不到500mL尿了。有人会说，患者家属怎么这样清楚，你是在编故事吧？
呵呵，大家别忘了，前面我说了，患者的一个女儿在同济医科大学做护理工作多年，一个老护士，你说看着挂在输液架上的输液卡她什么不知道？
西药无效，有了内科抢救的那次经历，其女又想起把希望寄托给中医了！
我说有会诊单吗？她说没有，就是自己请的。我说那可不行，为什么？同行之间相互尊重。想了想，我说给你去请一个老教授吧，为什么我这样做？老教授德高望重，别人有意见也不好说，呵呵。
这老教授便是××教授，前面我说过，与我很要好，喜看危重症。这天他在坐无假日门诊。和老教授一起进入病房，就听到患者呻吟不断，烦躁不安，视其面部浮肿得厉害，肿得两眼睑都睁不开，以手压其胸腹、背骶均为凹陷水肿，两下肢肿得发亮，扪之不温，闻诊喉中痰鸣，痰白而稀，诊其脉细沉无力。家属说每日大便溏，日1～2次。撬开患者口，视其舌干萎无苔。
看完患者，叫值班医师拿来病历，果然患者血浆白蛋白很低，中度贫血。老教授说利尿药别天天用了吧，每周1～2次就可以了，这种情况有效血容量不足，血浆渗透压低，利尿的效果不会好。
看完病历，我是非常感慨，这位住在中医院的患者，在病情危重阶段，用的全是西药，真为当今的中医状况感到悲哀！
老教授开出这么个方来：
生黄芪50g，茯苓30g，生姜皮6g，桑白皮10g，冬瓜皮20g，薏苡仁30g，麦冬10g，五味子10g。
然后把方子递给我说，你看看，还应加点什么？我的老师就是这样，每次带着我看重病号，他都不会一下子把方开全，留下关键的让我思考，希望我在实践中积累经验。
于是我建议在方中加桂枝、附片、大腹皮。老师拿眼睛盯了我很久，说为什么要加桂、附？没看见患者舌质干萎而且没苔吗？我都用了麦冬、五味子益阴了。
我说出了我的理由，于是老师起笔在方中加上了三味药：桂枝10g，附片3g，大腹皮10g。
效果如何？服药的第二天，患者停用西药利尿药的情况下，24小时尿量2700mL，第三天2400mL，第五天2300mL。第五天晚上我去看患者，眼睑水肿消退，已能睁开眼睛，和我交流了，咳痰大减，再看其肢体，水肿是十去七八，再看舌象，舌淡胖，水滑苔。
舌质干萎而且没苔，当属典型的阴虚征象，为什么我主张使用桂、附温阳，又为什么要加行气利水的大腹皮呢？为什么用药后舌象会变为舌淡胖，水滑苔？
患者的主症是：水肿，咳痰多而清稀，四肢不温，大便溏薄。只要是学过中医的人，就能断出患者的主要病机关健在于脾虚不能健运，阳虚不能气化，以致水湿内停，痰浊内生。所以方以黄芪、茯苓、薏苡仁健脾渗湿，桂枝、附片温阳化气，生姜皮、桑白皮、冬瓜皮、大腹皮利水消肿。至于舌质干萎无苔的形成，与久用西药利尿、阳虚不能蒸腾津液上承于舌有关。故当以舍舌从证。临床要学会去伪存真，这样，方不会辨证有误。
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