作者：万文蓉
南京中医药大学附属医院耳鼻喉科干祖望教授系第一届全国500名老中医之一,从医 70年,执教60年，以治学严谨、经验丰富而著称。临症善于中西汇通，游刃于辨证与辨病的有机结合中，遣方用药丝丝入扣，治疗耳鼻喉科疾患独成体系。基于“喉为肺系”的理论，首创“喉源_咳嗽”的病名，通过辨证求因，疗效卓著,充分体现了中医药辨证论治的优势。笔者有幸跟师学习，随师临床，受益非浅。现就干老辨治喉源性咳嗽的经验整理介绍如下。
干老认为：喉源性咳嗽是临床常见病、多发病,尤其是因过敏因素的增多，患病的机率更高,但是临床治疗往往与普通的咳嗽混为一谈,所以治疗效果多不理想。只有从临床病例中不断探索该病的症状特点、病因病机、辨治原则等,才能有的放矢，提高临床疗效。
以阵发性喉头奇痒作咳，不痒不咳为主症。患者自觉咳从喉部而起，咳呈连续性，甚至呈痉挛性，少痰或无痰或痰粘难咯，咯出为爽,饮水则止；病程较长，从几个月至几年不等,每天常有7~8次之多,严重时1小时达10 多次以上；少数患者伴有发音音色粗糙，甚至嘶哑。
咳嗽一般认为是肺系疾病的主要症候之一。但《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。干老认为：喉源性咳嗽主要是由于咽喉疾病引起的，临床发现大部分患者都有慢性咽喉炎病史和上呼吸道感染史。根据中医观点，喉源性咳嗽的病因有内、外之分。
外因多缘于伤风感冒。张景岳曾倡“六气皆令人咳,风寒为主”之说。感冒一病,乃风寒之邪乘虚侵袭肺卫皮毛。如果此时未能及时疏泄发表，而为求一时之安，过度服用甜味的止咳糖浆,则浮邪不能外泄，困于肺经,独郁于喉而致。
内因多由于慢性咽喉炎久治不愈,反复发作而诱发。《杂病广要》曰：“久病难痊,先究其起病之源”。根据喉源性咳嗽的主症“痒而作咳”的特点,干老常常不忘从“痒症”着眼，深入探讨其原因。他说：“痒证之作，可源于津枯，更有发自郁火。”脾为后天之本，气血生化之源，脾土失健则生化精微无权,导致气虚、血少和津亏,脾不升淸则难以上养于喉，津血同源，血虚则生风，而致咽喉痒、干引起咳嗽;郁者，为该升不能升，该降不能降，当化不能化也,五脏有病则气机失常,郁结内生,郁久生热,或嗜食辛、辣、煎、炒、烟、酒之人,便发为五志之火。火上炎则起燥,火下煮则津枯。所以咽喉干燥思饮,饮水则止。火邪炼液，凝胶为痰则痰粘难咯，咯出为爽。但是临床上以心火为最常见,《素问·至真要大论》所谓诸痛痒疮，皆属于心。”
根据干老的观点，喉源性咳嗽虽然独发于喉部,是以咽喉部炎症为发病的病理基础，以上呼吸道感染为发病的诱因，但是与脏腑功能的失调是有密切关系的。表现有寒、热、虚、实的不同。临床上应详查病症,从症求因，治疗上分淸邪正虚实。
邪困肺经型症状
喉痒作咳，晨昏为甚,少痰色白，咯痰不爽。曾服止咳糖浆以及西药抗生素不效。伴打喷嚏，流稀涕，咽干思,饮喜热,对寒风刺激较敏感或畏风恶寒，舌淡红,苔薄白，脉平。
查：咽后壁淋巴滤泡团块状增生,局部呈晦暗型充血。
治则：宣肺解表,利喉止咳。
方药：三拗汤加味（即麻黄、杏仁、甘草、干地龙、蝉衣、桔梗、苏梗、苏子、甘草等）
分析：外感风寒，实属表邪。失治或误治如为求一时之安，过服甜味之药则阻遏浮邪，不能疏泄，困于肺经所致。不论病程长短，仍宜解围开泄，逐邪外出为是，当取宣肺一法。代表方三拗汤中加干地龙、蝉衣有抗过敏以止痒的作用，桔梗、苏梗、苏子有降气止咳化痰的作用。值得一提的是，干老强调，如果病程较长，在上方基础上加荆芥炭一味，.目的是针对“久病入络”之意。
心火独盛型症状
喉痒作咳，无痰，咽喉干燥，疼痛，局部有烧灼感，饮水则舒。伴心.烦或心悸，夜寐不安，舌尖红，苔薄，脉细数。
查：咽后壁淋巴滤泡散在性增生，局部呈红艳型充血。
治则：淸心泻火，利咽止咳。
方药：导赤散加味（即生地、竹叶、灯心草、芦根、茅根、茜草、紫草、旱莲草等）
分析：本型是由于君火独盛，水不济抑，导致的喉源性咳嗽，所以直取导赤散清心泻火为主旨。心主血，心火旺盛则血热，热极生风，故加干氏三草淸热脱敏汤（茜草、紫草、旱莲草）以淸血中之热达到止痒的目的，痒去则咳止。
胃火肾虚型症状
喉痒作咳频频，咳而不爽,无痰，咽干求饮，喜凉。伴口哕泛恶，偶或牙龈松动，牙齿出血，尿黄便干，舌红，苔薄映黄，脉滑实。
查：咽后壁淋巴滤泡散在性增生，小血管扩张暴露（深红色），局部呈红艳型重度充血。
治则：清胃泻火,滋补肾阴。
方药：玉女煎加味(熟地、生地、生石青、麦冬、盐水炒牛膝、芦根、沙参、杏仁、马勃等）
分析：慢性咽喉炎病史患者，平素多嗜食辛、辣、煎、炒、烟、酒之品，致使胃火旺盛,上薰于肺则肺胃蕴热，下灼于肾则肾阴亏损，张介宾称为“少阴不足，阳明有余”之证。治法当宜补少阴不足，泻阳明有余，取清胃补肾法的代表方玉女煎治疗。其中加马勃为引经药，入咽。
津液亏损型症状
喉痒不舒，作咳频频,咽干钝痛，饮水得解，自觉咽喉部有异物感。伴鼻干目涩，皮肤干燥，大便干结，舌红有裂纹，苔薄,脉细或平。
查：咽后壁淋巴滤泡轻度散在性增生，局部轻微充血，粘膜表面干而发亮。
治则：滋阴润燥，濡养咽喉。
方药：增液汤加味（即生地、麦冬、玄参、沙参、桔梗、甘草等）
分析：本型多因热病后期调养不当或恣嗜无度，导致津液亏耗，咽喉失去濡润而致。故用增液汤加味以滋阴润燥，濡养咽喉。
脾衰土弱型症状
喉痒作咳，咽干多饮求润，自觉咽喉部有痰附着，频频清嗓，咯痰得爽。伴时感胸闷脘痞，神疲乏力，便溏或干而不爽，舌淡胖，苔白腻，脉濡细。
查：咽后壁淋巴滤泡呈团块状增生,局部呈晦暗型充血。
治则：健睥补中,培土生金。
方药：参苓白术散或补中益气汤加减（即太子参、白术、茯苓、白扁豆、山药、百合、杏仁、陈皮、升麻、桔梗、甘草等）。
分析：本型是由于中焦脾土衰弱，运化无权,精微难生，清阳不升，津不上承，不能濡养咽喉而致,王肯堂称之为“坤德失其厚载”。故采取擒贼擒王，射人射马之法，从脾论治。参苓白术散或补中益气汤均能培土生金,金旺则水来。
吴某某，女，30岁，1996年11月15日初诊。
主诉：咽喉瘙痒，一痒即咳(不痒不咳)达6 -7年之久，每值季节交替之际发作明显。本次缘于一个月前感冒诱发，经服西药及止咳糖浆等中成药，效果不明显。刻下伴有咳而少痰，痰粘难咯，畏风恶寒，舌淡红，苔薄白，脉细。
查：咽后壁淋巴滤泡增生，局部充血（晦暗型)。证属浮邪失表，困于肺经。治宜宣泄肺卫,清肃伏邪。取三拗汤加味，
方药：麻黄、蝉衣、甘草各3g，杏仁、干地龙、苏子、浙贝母、荆芥炭各10g，天竺黄、桔梗各6g。
上方连服15剂，诸症消失。
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