第二节血证
复习点睛 血证为临床常见疾病,应重点掌握不同部位出血的病因病机、辨证分型及治疗方药。理解相同病理导致不同血证,相同处方治疗不同血证。
考点一:血证的概念及历史沿革
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1.血证的概念
凡由各种原因引起火热熏灼或气虚不摄,致使血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾患,统称为血证。因血证的范围相当广泛,凡以出血为主要临床表现的内科病证,均属该证范围。本节讨论的有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。
2.血证的历史沿革
(1)《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。
(2)唐·孙思邈《备急千金要方》收载了治疗血证的有效方剂,如犀角地黄汤即首载于该书。
(3)《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了治吐血三要法:“宜行血不宜止血,宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火”,对血证的治疗有重要参考意义。
(4)《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳,将引起出血的病机提纲挈领地该概括为“火盛”及“气虚”两个方面。
(5)《血证论》是论述血证的专著,对各种血证的病因病理、辨证施治均有许多精辟论述,该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法,确实是通治血证之大纲。
考点二:血证的病因病理
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1.病因
①感受外邪。②情志过极。③饮食不节。④劳欲体虚。⑤久病。
2.病机
病机为火热熏灼,迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外。在火热之中,又有实火及虚火之分。外感风热燥火,湿热内蕴,肝郁化火等,均属实火;而阴虚火旺之火则属虚火。气虚之中, 又有仅见气虚及气损及阳,阳气亦虚之别。
3.预后
血证的预后主要与三个因素有关。①引起血证的原因。一般说来,外感、新病易治, 内伤、久病难愈。②出血量的多少。量少者病轻,多者病重③兼见症状。出血伴有发热、咳喘、脉数等症者,一般病情较重 ,反之较轻。
考点三:血证的辨证论治
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辨证要点:首先应辨清出血的部位及脏腑病位。根据病史及临床表现等,加以辨识;其次应辨清证候的虚实,分清实热、阴虚和气虚的不同。
治疗原则:对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。一曰治火,实火当清热泻火,虚火当滋阴降火;二曰治气,实证当清气降气,虚证当补气益气,气虚失摄,出血不止者当收敛止血;三曰治血,实火亢盛,扰动血脉者,当凉血止血;瘀血阻络,血难归经者,当活血止血,如《血证论·吐血》说:“则存得一分血，便保得一分命。”应根据情况结合应用收敛止血或活血止血的方药。因血证之中,以热迫血行所致者最多,所以凉血止血药相应地应用得较多。
分证论治:
记忆歌诀
鼻衄:热邪伤肺桑菊饮,胃热炽盛玉女煎,肝火上炎龙胆汤,气血亏虚归脾汤。
齿衄:清胃泻心胃火盛,阴虚火旺六味茜。
咳血:燥热伤肺桑杏汤,肝火犯肺黛泻白,阴虚肺热百固金。
吐血:胃热壅盛泻十灰,肝火犯胃龙胆汤,气虚血溢归脾汤。
便血:肠道湿热地榆槐,脾胃虚寒黄土汤,气虚不摄归脾汤。
尿血:下焦湿热小蓟饮,肾虚火旺知柏丸,脾不统血归脾汤,肾气不固无比丸。
紫斑:血热妄行十灰犀,阴虚火旺茜根散,气不摄血归脾汤。
1.鼻衄
(1)热邪犯肺证
临床表现:鼻燥衄血,口干咽燥,或兼有身热,恶风,头痛,咳嗽痰少等症。舌质红,苔薄，脉数。
治法:清泄肺热,凉血止血。
代表方:桑菊饮加减。
(2)胃热炽盛证
临床表现:鼻衄,或兼齿衄,血色鲜红,口渴欲饮,鼻干,口干臭秽,烦躁,便秘,舌红,苔黄,脉数。
治法:清胃泻火,凉血止血
代表方:玉女煎加减。
(3)肝火上炎证
临床表现:鼻衄,头痛,目眩,耳鸣,烦躁易怒,两目红赤,口苦,舌红,脉弦数。
治法:清肝泻火,凉血止血。
代表方:龙胆泻肝汤加减。
(4)气血亏虚证
临床表现:鼻衄,或兼齿衄、肌衄,神疲乏力，面色㿠白,头晕,耳鸣,心悸,夜寐不宁，舌质淡,脉细无力。
治法:补气摄血。
代表方:归脾汤加减。
2.齿衄
(1)胃火炽盛证
临床表现:齿衄,血色鲜红,齿龈红肿疼痛,头痛口臭,舌红,苔黄,脉洪数。
治法:清胃泻火,凉血止血。
代表方:加味清胃散合泻心汤加减。前方清胃凉血;后方泻火解毒。
(2)阴虚火旺证
临床表现:齿衄,血色淡红,常因受热及烦劳而诱发,齿摇不坚,舌红苔少,脉细数。
治法:滋阴降火,凉血止血。
代表方:六味地黄丸合茜根散加减。
3.咳血
(1)燥热伤肺证
临床表现:喉痒咳嗽,痰中带血,口干鼻燥,或有身热,舌红,少津,苔薄黄,脉数。
治法:清热润肺,宁络止血。
代表方:桑杏汤加减。
(2)肝火犯肺证
临床表现:咳嗽阵作,痰中带血或纯血鲜红,胸胁胀痛,烦躁易怒,口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦数。
治法:清肝泻肺,凉血止血。
代表方:泻白散合黛蛤散加减。前方清泻肺热;后方泻肝化痰。
(3)阴虚肺热证
临床表现:咳嗽痰少,痰中带血或反复咳血,血色鲜红,口干咽燥,颧红,潮热盗汗,舌质红,脉细数。 治法:滋阴润肺,宁络止血。
代表方:百合固金汤加减。
4.吐血
(1)胃热壅盛证
临床表现:脘腹胀闷,甚则作痛,吐血色红或紫黯,常夹有食物残渣,口臭,便秘或大便色黑,舌红,苔黄腻,脉滑数。
治法:清胃泻火,化瘀止血。
代表方:泻心汤合十灰散加减。前方清胃泻火;后方清热凉血,收涩止血。
(2)肝火犯胃证
临床表现:吐血色红或紫黯,口苦胁痛,心烦易怒,寐少梦多,舌质红绛,脉弦数。
治法:泻肝清胃,凉血止血。
代表方:龙胆泻肝汤加减。
（3）气虚血溢证
临床表现:吐血缠绵不止,时轻时重,血色暗淡,神疲乏力,心悸气短,面色苍白,舌质淡, 脉细弱。 治法:健脾益气摄血。
代表方:归脾汤加减。若气损及阳,脾胃虚寒,症见肤冷、畏寒、便溏者,可用柏叶汤温经摄血。若出血过多,气随血脱,症见面色苍白,四肢厥冷,汗出,脉微者,应急服独参汤益气固脱,并积极抢救。
真枪实练
1.治吐血三要法:宜行血不宜止血,宜补肝不宜伐肝,宜降气不宜降火,出自何书
A.《景岳全书》
B.《济生方》
C.《血证论》
D.《丹溪心法》
E.《先醒斋医学广笔记》
答案
▼
答案与解析:E。
2.止血、消瘀、宁血、补血的治血四法,出于何书
A.《景岳全书》
B.《济生方》
C.《血证论》
D.《先醒斋医学广笔记》
E.《医林改错》
答案
▼
答案与解析:C。
3.下列哪一种治法不是《血证论》提出的治血证的大法
A.止血
B.宁血
C.补血
D.凉血
E.消瘀
答案
▼
答案与解析:D。
4.《先醒斋医学广笔记》治疗吐血的要诀是
A.宜行血不宜止血
B.宜降气不宜降火
C.宜补脾不宜损脾
D.宜补肝不宜伐肝
答案
▼
答案与解析:ABD。
5.下列哪一项是导致衄血发生的原因
A肺胃热盛,迫血妄行
B.肝肾阴虚,虚火上炎
C.肝火上扰,迫血妄行
D.气血亏虚,气不摄血
答案
▼
答案与解析:ABCD。以上均可以导致火热迫血妄行或气不摄血,导致出血。
6.诸出血证,发病的病因有
A.感受外邪
B.嗜食辛辣厚味
C.情志过极
D.劳倦过度
答案
▼
答案与解析:ABCD。引起血证的主要原因:感受外邪,饮酒过多或嗜食辛辣厚味，情志过极，劳倦过度,久病或热病后。
7.便血的病机是
A.肝火上逆
B.脾胃虚寒
C.肾气不固
D.肠道湿热
答案
▼
答案与解析:BD。便血由肠道之脉络受损所致,肝火上逆多致上部出血,肾气不固可尿血。故可排除。
考点点拨
此考点主要掌握出血的基本病机以及常见病因。
8.下列哪一项是导致衄血发生的原因
A肺胃热盛,迫血妄行
B.肝肾阴虚,虚火上炎
C.肝火上扰,迫血妄行
D.气血亏虚,气不摄血
答案
▼
答案与解析:ABCD。以上均可以导致火热迫血妄行或气不摄血,导致出血。
9.诸出血证,发病的病因有
A.感受外邪
B.嗜食辛辣厚味
C.情志过极
D.劳倦过度
答案
▼
答案与解析:ABCD。引起血证的主要原因:感受外邪,饮酒过多或嗜食辛辣厚味，情志过极，劳倦过度,久病或热病后。
10.便血的病机是
A.肝火上逆
B.脾胃虚寒
C.肾气不固
D.肠道湿热
答案
▼
答案与解析:BD。便血由肠道之脉络受损所致,肝火上逆多致上部出血,肾气不固可尿血。故可排除。
考点点拨
此考点主要掌握出血的基本病机以及常见病因。
编辑：青柠
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