弘扬国学，传承命脉
为往圣继绝学，为万世开太平
作者：史艳平 王少波 郝建梅
西安市儿童医院
儿童性早熟指儿童青春期提前出现第二性征，出现发育异常的疾病[l]。目前，研究表明以女孩多见，一般认为女童在8岁之前，男童在10岁之前出现性发育表现，则可判定为性早熟。近年来，随着各种污染日益严重，我国儿童性早熟的发病率逐年增加，在中等发达地区达到1%左右，在部分经济发达地区达到3%[2]。对于儿童性早熟的西医治疗主要应用促性腺激素释放激素类似物进行治疗[3]。价格较为昂贵，且在使性激素水平下降同时，并不能抑制骨骺融合过快，且长期应用可使体重增加。
杨震教授为主任医师，国家级名中医，学术经验继承人导师。从事中医临床工作50余载，博览群书，精于歧黄，擅长应用相火学说治疗肝胆病及多种疑难杂症。笔者为杨震教授学术经验继承人，跟师期间，感悟颇深，所见病种繁多，现将老师应用相火学说理论治疗儿童性早熟的经验介绍如下。
1 病因病机 1.1 阴虚火旺 早在《黄帝内经》中对于性成熟已有相关记载。《素问·上古天真论篇》论曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”,“丈夫……;二八肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子”。可见儿童性成熟有其规律性,与肾气充溢,气机调达等相关。而性早熟的发生阴虚火旺为最主要的病因病机。阴虚即肾阴虚，而火旺是为相火旺。《冯氏锦囊秘录·女科精要》述：“凡女人禀赋旺，则十三岁即行；禀赋怯，则逾二七。”杨震教授在诊疗过程中注意到性早熟女孩大多禀赋较好，且热量摄入过多，故而体型多为肥胖或偏胖。由于自身禀赋旺盛，机体热量蓄积过多，极易发为“壮火”，在《素问·阴阳应象大论》曾对壮火有相关描述：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。然小儿为“稚阴稚阳”之体，肾为元阴元阳所在，性早熟儿童“壮火”旺盛，肾阴极易被此“壮火”耗损，出现肾阴不足而相火偏亢之象。
1.2 肝气郁结 老师认为小儿性早熟除阴虚火旺之外，还常表现为肝常有余。性早熟女孩多在8岁以前出现乳房发育，以乳房肿块、疼痛为最初表现。肝肾为同源之脏，正常情况下肾水足而滋肝木，则肝气疏泄条达；现相火旺而肾水亏，无以滋养肝木，则肝气郁滞，肝失条达。而乳头属肝，乳房属胃。肝经循两乳，肝气郁结，则乳房脉络疏利不畅，阻于乳络，出现乳房肿块，不通则痛，故乳房疼痛明显。
1.3 脾虚湿盛 儿童性早熟以肾水亏，相火旺为根本，但与肝脾也有关系。小儿“肝常有余，脾常不足”，脾胃运化不足，再加营养摄入过多，日久则致脾失健运。脾运失健，则生湿成痰，痰湿停聚肌肤则为肥胖，痰湿凝滞，结为痰核，故乳房胀痛明显。且肝郁乘脾，脾虚湿盛，湿热下注，则可见带下黄浊。
2 治则治法 本病的病因病机为阴虚火旺为主，兼有肝气郁结，脾虚湿盛。治疗也当以滋阴降火为原则，同时予以疏肝解郁，健脾利湿。方选三才汤合封髓丹为主方，随证加减之。方药为北沙参、天冬、生地、黄柏、砂仁、生甘草。有肝气郁结临床见乳房胀痛者加陈皮、半夏、浙贝母、柴胡、夏枯草、香附、郁金、麦芽；脾虚湿盛临床见白带增多，阴道分泌物多者加椿根皮、芡实，薏苡仁；阴虚火旺明显，出现阴道出血，子宫卵巢发育者可加用仙鹤草、旱莲草、丹皮；出现潮热盗汗者加用地骨皮、五味子；有五心烦热者可加莲子心、淡竹叶。
3 典型病例 桑某，女，6岁，以“乳房肿大伴疼痛2月余”求诊。患儿2月前患儿出现乳房肿大，自诉乳房疼痛，呈胀痛感，可耐受，食纳尚可，眠尚可，大小便正常。无特殊病史，否认家族性疾病史。体格检查：一般情况可，体型偏胖，皮肤无黄染，双乳可见肿大乳房，大小约2.5cm×2.5cm，触之疼痛，腹软,肝脾肋下未及,双下肢不肿,神经系统无异常。舌红苔薄白，脉弦数。乳房B超：双乳可见乳核大小2.5cm×2.5cm×1.0cm。中医诊断：乳疠，证候诊断：阴虚火旺，肝气郁结。治法：滋阴泻火，疏肝散结。处方：三才封髓丹加陈皮、半夏、柴胡、夏枯草、香附、郁金、麦芽。方药：北沙参15g，生地、天冬、黄柏、陈皮、柴胡、生麦芽各10g，砂仁、清半夏、郁金、香附各6g，夏枯草8g。14剂，水煎服，日一剂。复诊：服药后乳房胀痛较前明显好转，乳核较前缩小，食纳睡眠尚可，大小便正常。舌红苔薄白，脉弦数。处方：三才封髓丹加陈皮、半夏、柴胡、夏枯草、香附、麦芽、丹皮、知母。继服28剂症状消失，随诊3月未复发。
按：本病发生是由于肾阴亏虚，相火旺盛，该患儿以乳房肿大胀痛为主要表现，考虑同时有肝气郁结，痰核凝滞之病机。治疗也当以滋阴泻火为主，方选三才封髓丹加味治疗。三才汤具有补气养阴生津的作用。封髓丹由黄柏、砂仁、甘草组成，清代医家郑钦安《医理真传》认为，黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，黄柏之苦和甘草之甘，苦甘能化阴，砂仁之立合甘草之甘，立能化阳，阴阳化合，交会中宫，则水火既济，心肾相交。
4 讨 论 儿童性早熟指儿童第二性征提前出现的生长发育异常。本病由于患儿提前发育，除可引起儿童最终身高较低之外，还可引起一系列生理心理问题。近年来随着环境污染，激素在养殖业的大量应用及食品添加剂的增加，导致本病发病率呈逐年上升趋势。老师应用相火学说辨治本病不仅可减慢第二性征的发育，延缓骨骼成熟，从而防止骨骼过早融合而改善最终身高，还可有助于患儿的身心健康。
相火学说是朱丹溪在《格致余论》中提出，是在《内径》“少火、壮火”基础上，继承刘河间《火热伦》，李东垣《阴火论》，并吸收了若干观点提出，其完善了内生火热理论。对于反常相火治疗提出应用知柏地黄丸及封髓丹。业师在继承以上学术思想同时，发扬了相火学说在肝病及内科杂病的应用，提出病理性相火根据不同症状表现可分为郁热相火，湿热相火，血热相火，阴虚相火及相火虚衰五种，并根据不同病因病机提出不同治疗方法。
对于儿童性早熟的病因病机，业师认为性早熟属天癸不至而至者．当属于肾纳未充，龙火易浮。肾为先天之本，主元阴元阳。冲任二脉均属于肾，而冲为血海，任主胞胎。小儿肝常有余，肾常虚，易致阴阳失调之证。“壮火”耗伤肾阴。致肾阴亏虚而不能制阳，则相火偏亢，冲任二脉亦为病，导致“天癸”早至。小儿肝用未全，疏泄未调，故又表现肝阳易旺。冲任二脉和肝肾经脉均有交错．且肾主封藏，肝主疏泄，肝肾为同源之脏，二者相互协调。如肝气郁结不畅，日久郁热化火，加之脾虚湿热内蕴，挟痰瘀在上结于乳络，湿热下注则可引动相火旺盛，月经提前而至，故小儿性早熟病位在冲任而根源在于肝肾二脏。明·万全《万氏家藏育婴秘诀·五脏证治总论》述曰：“有余为实，不足为虚。”同时因小儿脾常不足，湿热夹痰结于乳络则乳房肿块疼痛，提前发育。此外，食积化热、肝郁化火皆可与痰湿互结，如为痰热内扰则胸闷不适、心烦口渴，如为湿热下注则白带出现，带下黄白。
由于本病病机为阴虚火旺，故治疗时当损其有余，补其不足，故滋阴降火为本病治疗大法。三才封髓丹乃为三才汤合封髓丹而成。三才汤源自于吴鞠通的《温病条辨》，具有补气养阴生津的作用。三才封髓丹的天、地、人分别具有了上、中、下三焦的滋补之功。封髓丹作用为封固肾气而藏精血，《医宗金鉴》谓“封髓丹为固精之要药”。加入三才，其滋阴降火，益气固精血作用更强。北沙参味微苦甘，性微寒，归肺胃经。在一贯煎方中，北沙参与麦冬合用取其养阴补肺，资水上源。肾为水之下源，而肺为水之上源，肺水满则肾水满。北沙参可资水上源，也可间接地滋补水之下源肾阴。清·魏之绣《续名医类案》中述一贯煎主治阴虚肝郁之证，就用了北沙参。在此，用北沙参易人参者，可避免人参过于温燥，还有益水之源之功。天冬，天冬味甘、苦，性大寒，入肺、肾经。具有甘寒滋阴、苦寒泄热之功，能滋阴润燥、清肺泻火、化痰止咳，滋肾阴、退虚热。生地味甘，苦，性寒，入心、肝、肾经，本品性凉而不滞，质润而不腻，长于清热泻火，生津止渴，凉血止血。黄柏性苦，味寒，入肾，膀胱，大肠经。阴沉下降，能清湿热，退虚热，尤善于泻相火，退虚热。砂仁性辛，温。归脾、胃、肾经。具有化湿开胃，温脾理气之功。在大量滋阴降火药中佐此药可防止滋阴药阻碍脾胃生发之气，还可避免黄柏寒凉伤胃，且砂仁为健脾药中难得的脾肾双补之药。甘草味甘，平，入心、肺、胃经，既可清热解毒，还可调和诸药。砂仁甘草共用健脾和中之功更甚，防止肝常有余而脾常不足。全方共奏滋阴补肾，清降相火之功。结合临床不同症状加用疏肝、健脾、散结之药，可谓标本兼治。
参考文献：
[1] 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组．中枢性(真性)性早熟诊治指南[J]．中华儿科杂志，2007，45(6)：426-427．
[2] 武星户.警惕儿童性早熟[J].药物与人，2010，23(9)：28-29.
[3] 蔡锡顶，白 敏，李 珍,等.促性腺激素释放激素类似物治疗特发性中枢性性早熟女童体质变化的长期随访研究[J].儿科药学杂志,2014,20(6)：9-11.
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