徐心瑶 刘 瑞
中国中医科学院广安门医院肿瘤科
当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。感冒后咳嗽为一类特殊的咳嗽。出现感冒后咳嗽最常见的两种情况，一是对感冒未予重视而延误病情，二是感冒症状出现后不恰当地服用抗生素，致咳嗽绵延不愈。本病临床表现为感冒症状消退后持续咳嗽，干咳或者咳少许黏痰，白天与夜间均可发生，持续3～8周。感冒后咳嗽常见于老年人。西医对本病的治疗方式较局限，临床上采用中医药治疗往往能取得较好的疗效，现结合其病因病机、治疗原则以及临床验案进行阐述，以飨同道。
肺居于上焦，为五脏六腑之华盖，合于皮毛，易感邪气，肺喜润恶燥，肺气以宣降为顺。大多数临床医家认为感冒后咳嗽属于外感咳嗽范畴，也有部分医家认为属于内伤咳嗽。感冒后咳嗽以风邪为主要致病因素，始因初治时清热解毒力量有余,而疏风解表之功不足,以致表邪未尽,迁延不愈。
肺气虚、肺阴虚以致祛邪无力、加重肺失肃降为本病的基本病机。感冒初起时外邪干肺致使肺气亏耗，到感冒后期余邪未尽，化热伤阴，肺阴不足，阴虚火炎，灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳；或素体肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，肃降无权，气逆于上发为感冒后咳嗽。《黄帝内经》有云：“正气存内，邪不可干。”老年人为本病易感人群，盖因其基础病多，迁延日久正气亏虚,易于感邪后无力驱邪,邪易留伏,耗伤津液，最终肺气阴两虚，体现为感冒后咳嗽。
感冒后咳嗽的基本治则为肃降肺气，益气养阴。根据本病的病因病机,多以宣通肺气、补气养阴、疏散外邪为法,兼以散寒、清热、润燥、泻火等。伴寒甚者应轻宣散邪；风邪炽盛者当疏风利咽、抗敏；风邪郁热者应辛甘润肺止咳；痰热蕴肺者宜轻清开泄、宣通肺气；体虚正伤者宜扶正祛邪、兼调他脏。使肺复宣肃，邪有出路，气机升降出入有序，肺阴得固，肺阴复得濡润，而咳嗽自止。若患者久病考虑佐以活血行气，以通肺之血脉助肺行气、滋肺阴。治疗时不可一味祛邪，以免伐伤正气，导致病情迁延反复，在辨证施治时应加以注意。
本病病位在肺，但因体质因素影响而可发生变化，从而导致虚实夹杂。肥人多痰湿，即体型肥胖者往往素体痰湿偏盛,其感受风邪后易致风痰上扰或痰湿阻肺、痰热阻肺，此类患者应首先考虑从痰论治，即使未有咯痰，治疗时亦应酌情使用化痰药去除内湿。若患者为气虚体质，患病后气阴两伤而肺中又有伏火，病性为虚实夹杂，选用药物时不能选用苦寒凉遏之品，须做到清热而不伤阴，泻肺而不伤正，保护人体正气。
治疗感冒后咳嗽病人需注意处理所患兼夹证。如消渴病病人患感冒后咳嗽，考虑到其体质特点为肾阴亏虚，本身即阴津不足而虚热内生，治疗此类患者时更需慎用易伤津化燥的温药，以防加重肺燥阴伤、肾阴亏虚，应予凉药清热润燥，注意固护阴液。
笔者认为感冒后咳嗽的基本证候要素为外感余邪未清，肺气虚证、阴虚证。基本证型为肺气亏虚证，气阴两虚证、痰热阻肺证。关于本病的证候分型,尚没有统一的结论。王强等将感冒后咳嗽分为表邪克肺、邪热恋肺、邪入少阳3个证型,分别采用止嗽散、麻杏石甘汤及小柴胡汤加减治疗。林琳的辨治思路有五：风邪恋肺型治以止嗽散加味祛风补肺；寒饮伏肺型多以小青龙汤、射干麻黄汤温肺散寒化饮；痰热蕴肺型方选定喘汤、清金化痰汤加减；肝火犯肺型方选三黄泻心汤、泻白散、龙胆泻肝汤加减；肺脾气虚型方选四君子汤合玉屏风散加减。刘涛将本病分为阴虚内热型、气虚痰湿型、肝郁气滞型，分别采用养阴清肺、利咽止咳法；健脾益气、祛痰止咳法；疏肝解郁、化痰止咳法等治疗。
根据相应证型，临床常用方药如下：(1)止嗽散以荆芥疏风解表，桔梗、白前升降肺气，紫菀、百部润肺止嗽，桔梗、甘草、陈皮宣肺化痰利咽，适用于外感咳嗽迁延不愈，表邪未净，或愈而复发，咽痒而咳痰不畅者，治疗感冒后咳嗽之肺气亏虚证，临床表现为干咳痰少，少气懒言，脉弱。(2)泻白散药用炙桑白皮、地骨皮、甘草、粳米，性味较平，清热化痰养阴，主治表邪不甚而肺有伏火，郁蒸伤阴。本方清热不伤阴，祛邪不伤正，养阴润燥以扶正祛邪，治疗本病气阴两虚证，临床表现为潮热、盗汗、舌红或舌体胖大、苔少、脉细数。(3)麻杏石甘汤(麻黄、杏仁、生石膏、甘草)与千金苇茎汤(苇茎、桃仁、薏苡仁、冬瓜仁)合用主治本病痰热阻肺证者，患者咯吐黄痰、自觉发热、汗出、气促、舌苔黄腻、脉滑，用之开肺透表，使肺热得以宣泄。千金苇茎汤原主治痰热瘀血壅结之肺痈，此处取其泄热化痰及其用药平和，无伤及正气之虞。(4)升降散原主治温病表里三焦大热，二虫(蝉蜕、僵蚕)散风热、宣肺气，宣阳中之阳，二黄(大黄、姜黄)荡积行瘀，清邪热、解温毒，降阴中之浊阴，一升一降使阳升阴降，内外通和。临床用升降散方治本病亦有疗效，重在通调气机、降气平喘以止咳，可酌情减大黄、姜黄量。
徐某某，男，59岁，3个月前感冒后自服抗生素，后咳嗽未愈至今。现咽部干痒，无咯痰，口干渴，睡眠时间短，饮食及二便正常。查体：咽红，血常规、心肺、胸片(-)。舌色淡暗，苔白腻，脉弦。体型肥胖。辨证为风热犯肺、阴虚痰凝证，治以祛风清肺养阴为法，方拟升降散加减：蝉蜕10 g，僵蚕10 g，地骨皮10 g，天花粉15 g，牛蒡子10 g，制远志6 g，连翘15 g，浙贝母10 g，苦杏仁10 g，瓜蒌皮15 g，桔梗6 g，生甘草6 g，知母15 g，郁金10 g，枳壳10 g，合欢皮10 g，3剂，水煎服，自述咽部干痒好转，咳嗽减轻，口干渴不甚，夜间睡眠时间增加，苔仍偏腻，嘱前方继服7剂后咳嗽缓解。
按：患者外感风邪，风邪善行数变，加之病久耗气伤津，肺阴亏虚，燥易生风，风邪留恋、内风外风共使咽喉干痒，口干渴；患者体型肥胖，肥人多痰湿，结合舌象提示素体痰湿偏盛，病性虚实夹杂，病位在肺。此处因瘀毒不甚而单取升降散之升清肺气，散风清热，减大黄、姜黄并加浙贝母、瓜蒌皮、枳壳等理气化痰，地骨皮、知母养阴清虚热，天花粉清热生津止渴，牛蒡子、连翘疏风清热，杏仁、桔梗一升一降调畅气机，郁金行气解郁，远志、合欢皮安神改善睡眠，共奏祛风、养阴、清肺化痰之效。
总之，感冒后咳嗽的发病体现了咳嗽虽有外感、内伤之分，但二者关系密切，常相互影响致病情的复杂性增加或加重疾病，因此需要及早治疗，结合体质，重视内因，分清病性虚实，保护正气，防止其进一步传变为内伤咳嗽。另外，患病需及时就医，按医嘱规范服药。平日注意气候变化，防寒保暖，避免感冒。调摄饮食，饮食不宜肥甘厚味及辛辣之品，不宜饮酒，以免伤阴化燥加重病情。适当参加体育锻炼以增强体质。
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