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何迎春教授辨治耳鸣经验浅析
钟航1 何迎春2（指导）
1.浙江中医药大学
2.浙江中医药大学附属广兴医院
耳鸣是因多种原因导致自觉耳内鸣响，或如蝉鸣，或如潮声，或间发不断，或昼夜不息、静时尤甚的一种疾病。祖国医学认为耳鸣轻者为“聊啾”，严重者为“啸”。《中医内科学》将耳鸣发病归因为风热、肝火、痰湿及肾虚。导师何迎春教授认为在当今社会条件下，人们生活水平提高，日常饮食补品繁多，致营养累积太过，日久损伤脾胃，则痰湿易生，故耳鸣病因病机多为浊邪害清，治疗上注重予以清利湿热、益气升阳及升阳散火，在临床中取得满意疗效。何师为杭州市中医院老年病科主任中医师，杭州市级名中医，系国医大师朱良春学术继承人，临证三十余年，笔者有幸跟随何师抄方一年余，收获颇丰，将何老师治疗耳鸣的学术经验浅析如下。
1.1 宣畅气机，清利湿热 何师认为，耳鸣致病多见湿浊阻碍气机，清阳不升，浊阴不降，浊邪害清，耳窍闭塞，而致耳鸣。对于此证，何师在临床中常用三仁汤加减治疗。三仁汤方出自吴鞠通《温病条辨》，书中指出：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”本方有“宣上畅中渗下”之功：杏仁辛宣肺气，以开其上；蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通，以降其中；薏苡仁、通草、滑石淡渗湿热，以利其下。数药合用，则辛开肺气于上，甘淡渗湿于下，芳化燥湿于中。
1.2 病案举例 患者万某，女，53岁，2015年11月3日初诊。感冒后耳鸣半月余，伴肢体疲倦，纳差，大便黏，舌红苔黄腻，脉滑。何师辨证为耳鸣，脾胃湿热型，治以宣畅气机、清利湿热。拟三仁汤加减：杏仁10g，草豆蔻10g，炒薏苡仁30g，厚朴10g，姜半夏15g，茯苓30g，佩兰15g，滑石30g，草果6g，壳砂仁6g，干姜6g，蜜甘草6g，石菖蒲15g，泽泻30g，炒谷芽15g，槟榔20g。共7剂，日1剂，水煎服，2次分服。2015年11月10日二诊：经治疗后，患者诉耳鸣较前减轻，疲倦缓解，胃纳改善，舌淡红，苔黄腻，感身热，去干姜，加黄芩10g。7剂，服法同前。2015年11月17日三诊：患者耳鸣症状、疲倦、身热等症状明显好转，予以前方去黄芩。继服7剂后，诸症基本痊愈。
按语：患者感冒后耳鸣半月余，属新发，邪在气分，薛生白在《湿热论》中指出：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。患者脾胃虚弱，再加上患者因感冒客邪侵犯，则生湿热。浊邪害清，清阳不升，则耳窍闭塞，而致耳鸣；因湿性重浊，则可表现为肢体疲倦；湿性黏滞，可表现为大便黏腻；湿热蕴于脾胃，运化失司，则有纳差症状。治法上当以宣畅气机，清利湿热，在三仁汤的基础上加上佩兰、草果、砂仁、石菖蒲、茯苓、槟榔、泽泻等化湿、利湿、行水之品，使湿易除，效果甚佳。
2.1 益气健脾，升举清阳 清气不升型耳鸣患者多表现为耳鸣时轻时重，休息暂减，烦劳增加，四肢困倦，大便溏薄，苔薄白腻，脉细弱。何师认为此类病人因脾胃虚弱，清气不得升，耳窍不得养，脾胃运化失司，可见上述症状。对于此证，何师善用益气聪明汤加减。全方由蔓荆子、人参、黄芪、升麻、葛根、黄柏、炙甘草组成，黄芪、人参补益中气，升麻、葛根升举清气，辅以蔓荆子清利头目，黄柏清热燥湿，炙甘草调和诸药。
2.2 病案举例 患者李某，男，56岁，2016年5月5日初诊。耳鸣3年，为高音调时轻时重，夜间尤甚，睡眠欠佳，常感疲倦伴有头晕，纳差，舌红大便溏薄，苔薄白腻，脉细弱。何师辨证为耳鸣，清气不升型，治疗予以益气健脾、升举清阳。方拟益气聪明汤加减：蔓荆子10g，党参15g，黄芪30g，升麻10g，葛根30g，黄柏6g，蜜甘草5g，红枣10g，壳砂仁10g，佩兰10g，泽兰20g，炒谷芽30g，炒建曲20g，石菖蒲10g，木香10g，合欢皮15g。共7剂，日1剂，水煎服，2次分服。2016年5月12日二诊时患者耳鸣较前减轻，头晕、疲倦症状好转，睡眠质量改善，胃纳可，大便偶有溏薄，舌红苔稍腻，予以前方14剂继服。2016年5月26日三诊时耳鸣少许，余症基本痊愈，继续予以前方14剂巩固。
按语：该患者平素喜好烟酒，爱食肉类，日久损伤脾胃。脾胃虚弱，清气不得升，耳窍不得养，则见耳鸣、头晕；耳鸣影响睡眠，遂患者睡眠质量较差；脾气虚弱，运化水谷失司，则见纳差；脾阳虚弱，则易见大便溏薄。何师辨证准确，抓住清气不升这个病机，予以益气聪明汤加减，益气健脾，升举阳气。脾气健旺，则脾之升清功能亦健，清气得升，耳窍得养，耳鸣自除。何师在原方的基础上加用壳砂仁、泽泻、佩兰、石菖蒲燥湿、化湿之品，使湿易除，用炒谷芽、炒建曲健脾开胃，合欢皮安神助眠，恰到好处，效果显而易见。
3.1 升阳散火，化瘀开窍 何老师认为，阳气内郁型耳鸣在临床中也常常见到。患者脾胃虚弱，使阳气抑遏于中焦，脾阳不升，郁而化火，清窍失养，则致耳鸣。对于此证，何师常用升阳散火汤加减治疗。升阳散火汤出自金·李东垣《脾胃论卷下·调理脾胃治验》并指出“血虚发热或胃虚过食生冷，抑遏阳气于脾土，火郁则发之 ”。全方由柴胡、升麻、葛根、独活、羌活、白芍、人参、生甘草、炙甘草、防风组成，其中柴胡发散少阳之火，升麻、葛根发散阳明之火，独活发散少阴之火，防风、羌活发散太阳之火，白芍、生甘草酸甘收敛津液。全方有散有收，配伍巧妙，何师灵活运用此方，用以治疗阳气内郁型耳鸣。
3.2 病案举例 患者张某，50岁，2016年10月12日初诊。耳鸣多年，耳内刺痛，易感疲倦乏力，头晕，胃纳较差，大便常感黏腻不爽，舌红苔黄腻，脉滑。何师辨证为耳鸣，属湿热内郁，遂先予三仁汤加减14剂除湿热。患者两周后复诊，耳鸣较前稍缓解，耳内刺痛不减，乏力、纳差仍有，二便可，睡眠可，舌淡苔薄白，脉弱，何师辨证后予益气聪明汤加减7剂。2016年11月2日三诊时患者耳鸣稍好转，耳内刺痛仍有，头晕乏力、纳差未见好转，舌红苔腻，脉涩，何师仔细辨证后认为属阳气内郁、阴火内郁、清窍失养，再加上湿邪阻碍气机，则致耳鸣，治疗上予升阳散火、化瘀开窍。拟升阳散火汤加减：升麻15g，柴胡12g，葛根15g，羌活10g，独活15g，防风10g，党参15g，炒白芍15g，炙甘草10g，茯苓30g，泽兰20g，炒谷芽30g，草豆蔻12g，石菖蒲10g，丹参15g，川芎20g。共7剂，日1剂，水煎服，2次分服。2016年11月9日四诊时患者诉耳鸣较前明显好转，乏力、纳差好转，予以前方7剂继服后，诸症基本痊愈。
按语：患者初诊时湿热之象明显，何师遂先予三仁汤加减除湿热，二诊时湿热基本消除，但耳鸣、乏力、头晕纳差等症状无明显改善，三诊时考虑清阳不升致耳鸣，予以益气健脾、升举阳气，拟益气聪明汤加减治疗，耳鸣稍好转，余症未见改善。何师仔细辨证后，结合患者体型瘦弱，平素喜食肥甘厚腻，日久损伤脾胃，脾胃虚弱，则使阳气抑遏于中焦，再加上湿邪阻碍气机，阳气不得升举，耳窍失养，则致耳鸣，脾胃虚弱则见纳差、乏力等不适，治法上予以升阳散火、化瘀开窍，予以升阳散火汤加减，加上泽兰、草豆蔻、石菖蒲等化湿、利水之属，加用炒谷芽健脾消食。患者疾患日久成瘀，则见耳内刺痛，予以丹参、川芎之品行气活血，血行则瘀散，整体达到则阳升、火散、湿除和瘀散的效果。
综上所述，何师辨治耳鸣，主要抓住浊邪害清、清气不升和阳气内郁这三个主要病机，根据患者不同的临床症状特点，抓住疾病病因病机，治则从“化浊邪”“升清气”“升阳散火”出发，运用宣畅气机、清利湿热，益气健脾、升举清阳和升阳散火、化瘀开窍三种方法，方多用三仁汤加减、聪明益气汤加减和升阳散火汤加减。本次研究浅析何师辨治耳鸣的三种方法。何师秉承中医整体观念，方药配伍灵活，兼顾他脏，并且在接诊时态度和蔼，望闻问切仔细，处方用药得心应手，在临床上取得满意的效果，得到患者的一致好评，现将何师辨治耳鸣的学术经验初步探析如上，供医家参考借鉴。
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