患者陈某，女，45岁，因「反复头痛10余年，加重1年」于2021-03-03首诊。
简要病史：患者10余年前无明显诱因开始出现头痛，以前额部为主，每月均发作，且多发于月经前2-3天，疼痛程度剧烈，非搏动性，伴有前额局部肌肉紧绷感，发作时有恶心感、心烦易怒，每月发作持续时间均在24小时以上，无头晕，无胸闷心慌，无腹痛腹泻，无畏光怕吵，发作与劳累、受凉、情绪波动无明显相关。患者未进行规范诊治，平素自服日本生产某复方止痛药（具体不详）后疼痛可好转。
大约1年来患者上述症状较前加重，发作更为频繁，非月经期前后亦有发作。患者居住于小湛坐诊的老干综合门诊所在的小区，经其家人推荐于2021-03-03前来就诊。
中医刻诊（非发作期）：患者面色有神，语声有力，诉头痛频作，头痛VAS 7-8分，冷热正常，出汗正常，有颈部胀痛不适，稍口干，无口苦，平素时有心烦，工作压力不大，食欲、二便均正常，月经周期规律、经量正常，带下正常，舌淡红苔微黄不厚，脉微弦微滑稍急。
中医处方：考虑少阳郁结，清窍不利，予小柴胡汤加味，7剂；并嘱其勿再服用复方止痛药，改用布洛芬备用止痛，并嘱复诊时到我院本部完善TCD发泡试验检查。中药方具体如下：
2021-03-15复诊，患者月经结束不久，期间仍有头痛发作2天，程度同前，余况及舌脉表现亦同前，查发泡试验阳性（中量），普通心脏彩超（TTE）未见结构性异常，建议完善经食道心超（TEE），患者拒绝，表示希望继续中药治疗，遂再予小柴胡汤加味7剂。TCD发泡试验结果如下：
2021-03-24、2021-03-31复诊，患者期间无头痛发作，诉轻度颈部不适，余况同前，改用小柴胡汤合桂枝茯苓丸，共服10剂，具体方如下：
2021-04-08患者微信告知本月头痛轻微，较前明显好转。
2021-04-14复诊，患者近期无头痛，继续予原方5剂巩固治疗，并嘱定期随诊。
按语：卵圆孔未闭（patent foramen ovale, PFO）与偏头痛和丛集性头痛的相关性早已被神经科医生们熟知，对原发性头痛患者进行TCD发泡试验筛查也已经成为常规操作。
2017年，JACC发表了一项双盲RCT结果[1]，该研究纳入了230名药物治疗失败（使用预防性药物3种以上）的伴有PFO的频繁发作性偏头痛（每月发作6~14天）患者，其中117人接受了PFO介入封堵术，对照组仅接受了右心导管插管假手术。1年后的随访显示，PFO封堵术显著减少了头痛每月发作天数（约1.4天），其中有8.5%的患者获得了完全缓解，而假手术组的完全缓解率仅为1%；遗憾的是，两组的治疗有效应答率（即头痛发作减少50%以上患者的比例）的差异并没有达到统计学意义（38.5% vs. 32.0%）。
2020年麻省总医院发表了一项回顾性研究[2]，该研究分析了110名接受了介入封堵治疗的偏头痛患者，结果显示在若干年（中位随访时间3.2年）后有高达87%的患者的偏头痛负担（每月发作天数×持续时间）改善了50%以上，且高达48%的患者症状完全消失。研究还指出，伴有先兆（aura）的PFO伴偏头痛患者进行封堵术后的症状消失率更高；术后右向左分流封堵完全的患者的症状改善程度也更高。
值得重点注意的是，这110名接受了PFO封堵术的患者中有高达91%的比例曾被诊断过隐源性卒中，可见，卒中的发生才是这些患者决定接受封堵术的主要原因。另外，还有一个重要的事实，就是PFO封堵术至今仍未被FDA批准为偏头痛的治疗方式[3]。
其实PFO在普通成人中的发生率也很高，达到20%-30%，而据统计在有先兆的偏头痛患者群体中，PFO的检出率在40%-60%[3]，因此可以推测，至少在一部分偏头痛患者中，PFO可能是主要原因甚至唯一原因。
PFO右向左分流导致的血氧降低可能激发血管活性物质的产生（如5-HT），这是被普遍熟知的一种假说。而先兆（如视觉异常现象）可能与这一过程相关，因而也可能是PFO作为头痛原因的一个识别标志。
然而，是否对于有先兆的偏头痛患者，PFO封堵就肯定有效呢？答案仍然是存疑的。
早在2016年欧洲心脏病杂志EHJ就发表了一项小规模RCT，该试验比较了介入封堵术与内科药物治疗对于有先兆偏头痛患者的反应，1年随访结果却显示卵圆孔封堵术并没有减少这类患者的每月头痛发作天数[4]。
已有的系统综述结论也与以上研究类似，认为介入封堵可能改善PFO伴偏头痛的症状，但在整体应答率和完全缓解率上表现不佳，好在安全性尚可［5］。
月经期偏头痛（menstrual migraine, MM）在女性偏头痛中占20%-25%，但其与PFO的相关性研究缺乏，一般倾向于认为其发作的直接原因为性激素水平波动。MM一般无先兆，发作持续时间长，疼痛程度重，且对药物治疗反应差，在临床上更难处理，因此建议多学科综合治疗（神经科、心理科、妇产科、康复理疗科等），但几乎不包括PFO封堵术治疗［6］。
因此，对于本案患者，即使TCD发泡试验发现了PFO证据，且确实不能排除这种心脏结构性异常加重其头痛症状的可能，但基于现有研究的个体分析，不宜推荐她接受介入封堵治疗。
至于是否建议其接受封堵术以降低隐源性卒中（cryptogenic stroke）的风险，这又是另外一个问题。
2018年Stroke发表的一项观察报道，同时存在隐源性卒中史和偏头痛史的患者中，PFO的检出率可达79%，在伴有先兆的偏头痛患者中的检出率竟然高达93%［7］。
对于无隐源性卒中史的人而言，通过PFO封堵术来预防卒中目前尚无充足依据（一级预防）。即使是对于有卒中史的患者，是否接受封堵术也需要进行筛选（二级预防）。
发表于JACC的DEFENSE-PFO研究报道，介入封堵可以降低高风险PFO并隐源性卒中的复发风险，所谓的高风险因素包括房间隔瘤、大量分流（彩超评估＞10mm）、较大未闭口（彩超评估＞2mm）［8］。
综上所述，还是不宜推荐她进行封堵术治疗。
患者的头痛发作与月经周期相关，而月事的周期规律主要受到肝气之疏结、肾气之亏盈的调节。
妇人经行头痛，中医典籍中鲜有专门论述，但依据女性的生理特点，从肝经、从少阳病论治当为正治。何以故？
且看《金匮》云：「妇人中风七八日，续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之」。
「热入血室」与经行头痛的病机颇为类似，同样可看作少阳邪郁。患者头痛部位虽以前额为主，但足少阳胆经亦「上抵头角（头维穴）」，足厥阴肝经「连目系，上出额，与督脉会于巅」，因此在定位上并不矛盾。
小柴胡汤用于头痛小湛在之前的医案中已有分析，在唐代孙思邈的《备急千金要方》中有「妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤。」
妇人规律性头痛、发作有时、与月事相关、发作时有肝胃不和表现（恶心欲呕），使用柴胡剂，加香附、郁金、赤芍等透郁疏肝安痛之品当不难理解。
说到解少阳之郁结，当然不仅是柴胡剂，小湛认为，苓桂剂的地位也不可忽视。本案随诊过程中在小柴胡汤基础上合用了桂枝茯苓丸，一是考虑到患者病程已久，病郁在血室，多有瘀结之忧；二是患者的头痛虽病位在上，但受到月事影响，可认为由胞宫（冲任二脉）之气机引动，亦可用桂枝茯苓丸调和下焦，以期下和则上安。
本案患者的后续反应尚需继续随访，但其代表了一类特定的疾病和中医病机，小湛觉得此案于教于学皆有裨益，特概括托出。
中医医案常被一些不明内在的人抨击为缺乏可重复性的自说自话。其实，自古以来，中医师书写医案并不旨在提供临床有效证据，而在为读者提供思路和启发。好的医案是病人就诊状态、医者用药及用药效果的真实记载，医案所描述的诊治过程，能体现一定的因果联系，但更多是一种思维示范。
尤为重要的是，有了医案，中医才有脚踏实地的学术讨论，否则尽将沦作玄谈。
参考文献：
[1] Tobis JM, et al. Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale in Patients With Migraine: The PREMIUM Trial. J Am Coll Cardiol. 2017;70(22):2766-2774.
[2] Ben-Assa E, et al. Effect of Residual Interatrial Shunt on Migraine Burden After Transcatheter Closure of Patent Foramen Ovale. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(3):293-302.
[3] Kumar P, et al. The Connection Between Patent Foramen Ovale and Migraine. Neuroimaging Clin N Am. 2019;29(2):261-270.
[4] Mattle HP, et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in migraine with aura, a randomized controlled trial. Eur Heart J. 2016;37(26):2029-36.
[5] Elbadawi A, et al. Meta-analysis of randomized trials on percutaneous patent foramen ovale closure for prevention of migraine. Acta Cardiol. 2019;74(2):124-129.
[6] Maasumi K, et al. Menstrual Migraine and Treatment Options: Review. Headache. 2017 Feb;57(2):194-208.
[7] West BH, et al. Frequency of Patent Foramen Ovale and Migraine in Patients With Cryptogenic Stroke. Stroke. 2018 May;49(5):1123-1128.
[8] Lee PH, et al. Cryptogenic Stroke and High-Risk Patent Foramen Ovale: The DEFENSE-PFO Trial. J Am Coll Cardiol. 2018;71(20):2335-2342.
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