曹颖甫先生应用承气汤的“五大指征”

原创 木易火耳 胡希恕经方医学 2022-12-25 21:00 发表于北京

| 导读：曹颖甫先生临床善用承气汤，有“曹一帖”、“曹承气”的称谓，曹先生根据临床实践总结出大承气汤的五大应用指征，本期我们一起通过曹先生的医案来了解是哪五个指征。

胡希恕经方医学

曹颖甫先生医案《经方实验录》

方左，病延二候，阙上痛，心痛彻背，渴饮，大便八日不行，脉实。虽今见心痛彻背，要以大承气汤主治。

生川军四钱（后入），小枳实四钱，中川朴一钱，芒硝二钱（后入），全瓜蒌五钱

下后，胸膈顿宽，惟余邪未尽，头尚晕。乃去硝黄，再剂投之，即愈。

【姜佐景按】大论曰：“问曰：阳明病外证云何？答日：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”此概统白虎、承气而言之。若求大承气汤之全部症状，当为：一，大便不行，腹痛拒按，此以胃中有燥矢故也。二，阙上痛，若阳明燥气上冲及脑，则阙上必痛，其不甚者则但胀耳。三，右髀有筋牵掣，右膝外旁痛，此为吾师所独验而得之者。四，脉洪大而实，然亦有迟者。五，日晡潮热。他若舌苔黄燥厚腻，大渴引冷，当在应有之例。然此不过言其常耳，若下列诸案所引，则其变也，知常知变，乃可与言大道。

【曹颖甫曰】予遇贫病之家，病太阳而大便累日不行者，于方笺必书二方，一为麻黄汤，一为承气汤，令其先服前方，有汗即用后方，得下则表里之病皆愈。

笔者按

上案姜佐景按语中指出了曹颖甫先生应用于承气汤的五大指征：

第一点是“大便不行，腹痛拒按”，此为阳明腑实之明证，胃中有燥矢故也；

第二点是“阙上痛，若不甚者则但胀耳”，曹氏案中多次提及“阙上痛”的症状，阙上所指的是眉间之上的前额部，曹先生认为“阳明证之头痛，其始在阙上，甚则满头皆痛，不独承气汤证有之，即白虎汤证亦有之”，此系阳明腑实燥气上冲及头脑所致，甚者可见谵语、烦躁等神志症状；

第三点是曹氏独特的临证经验，即“右髀有筋牵掣，右膝外旁痛”，笔者推测此指征为曹先生结合经络理论得出，足阳明经脉循行过右髀和右膝盖旁，在经脉循行的地方就会反映其所对应脏腑的相关情况；

第四点指征说的是脉象，认为承气汤之脉象以“洪大而实”为主，然亦有“迟”者，正如《伤寒论》208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之”，胡希恕先生认为本条的脉迟，属“不及之脉”，应当心其虚。在曹氏的一个医案中：“若华忽病头痛，干呕。服吴茱萸汤，痛益甚，眠则稍轻，坐则满头剧痛，咳嗽引腹中痛，按之，则益不可忍，身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥”，此案先用吴茱萸汤治而加重，后用大承气汤而愈，案中患者呈微弱之脉，考虑实热内闭，气血不能外达可见脉微弱，另外实热耗伤津液，同样可见微弱脉，提示承气汤证仍可见虚脉；

第五点指征是“日晡潮热”，《伤寒论》中第201条、208条、209条、212条等多个条文均论及阳明病之“潮热”。

曹颖甫先生对于太阳病且大便多日不行的患者，常初诊时即处方以麻黄汤和承气汤，先服解表剂之后，汗出之后用承气汤，实则太阳阳明合病者，先解表而后下，此为正治之法。同时，曹氏还重视患者舌苔，认为舌苔黄燥厚腻也是承气汤使用的重要指征。