编者注：作者小钰，中药师，中药专业，现供职于某三甲医院药房，中医爱好者，自学针灸、小儿推拿等，中医大家的未来之星，望大家多多关注与支持，多多转发小钰文章，为中医发展、为下一代中医传承多点鼓励。小编谢谢大家
伤寒论原文：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。
原方组成：水蛭（熬）三十个、 虻虫（去翅足，熬）三十个、 桃仁（去皮尖）二十个、 大黄（酒洗）三两。
用法：上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服1升，不下，更服。
释义：
本条论述蓄血重证的治疗。表证仍在，则脉当浮，今脉微而沉，证明表邪已内陷，有形成结胸的可能，但反不结胸，说明邪气未结于气分而结于血分，结合发狂与少腹硬满，则血蓄下焦无疑。发狂较之如狂为重，硬满又较之拘急为甚，故属蓄血重证。脉微，形容脉气沉伏难寻，乃瘀热深结下焦的反应。蓄血重证，必用虫类药破血逐瘀方能奏效，故以抵当汤主之。
此少腹之病，非在气分，而在血分，小便自利是辨证要点。以此说明膀胱气化尚属正常，病必在血分，故称“下血乃愈”。
“抵当汤主之”应接于“下血乃愈”句下，此属倒装句法。“所以里者……瘀热在里故也”，为作者自注句，进一步阐明本证的病因病机。
按仲景治则，表兼里实证，当先解表后攻里，桃核承气汤证即反复强调了这一点，而本证为蓄血重证，病人已经发狂，故虽有表证，亦不先以治表，当急攻瘀血，体现了急则治其标的灵活的治疗原则。
方解：水蛭、虻虫为方中的主药，直入经络，破血逐瘀；佐以桃仁活血化瘀，大黄泻热下瘀。本方为攻逐瘀血峻剂。
吴谦：太阳病六、七日，表证仍在者，脉当浮大，若脉微而沉，则是外有太阳之表，而内见少阴之脉，乃麻黄附子细辛汤证也。或邪入里，则为结胸、藏结之证。今既无太阳、少阴兼病之证，而又不作结胸藏结之病，但其人发狂，是知太阳随经瘀热，不结于上焦之卫分，而结于下焦之营分也，故少腹当硬满，而小便自利者，是血蓄于下焦也。下血乃愈者，言不自下者，须当下之，非抵当汤不足以逐血下瘀，乃至当不易之法也。（《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注·辨太阳病脉证并治中》）
汪苓友：看病之法，须分表里，假若表里之证兼见，须分轻重而直取其邪。上云六七日表证仍在，则表邪已衰，非此一二日之盛矣。况其下文云，脉微而沉，其人发狂，少腹硬满，明系太阳随经瘀热在里，里证已急，焉得不用峻攻之剂。医人于此，若有顾虑夫在表之余邪，是为不知证之轻重，治之缓急。斯时人命，不几同儿戏耶。（《伤寒论辨证广注·辨太阳病脉证并治法中》）
临床应用：
本方为攻逐瘀血峻剂，对年高、体弱、孕妇或有内出血者宜慎用。现代药理研究证实，生水蛭含抗凝物质，故有解除血液凝滞作用，水蛭、虻虫均擅祛陈旧性瘀血。临床主要根据虫类药直入经络，破血逐瘀的特点，而用于治疗各种癥瘕积聚类的蓄血重证，如肝脾肿大、肿瘤、宫外孕、结核性（干性）胸膜炎及腹膜炎等。
宋某，女，18岁。与1970年8月患癫狂，目光异常，时而若有所思，时而若有所见，时而模仿戏剧人物，独自动作吟唱，入夜尤剧，妄言燥狂欲走，中西医多方治疗未效。病至半月，势渐重笃，卧床不起，饮食不进有数日，邀衣宸寰老医师诊视。脉之，六部数疾，尺滑有力，按之少腹上至脐旁坚硬急结。询其经事，家人回答，初得病时正值经期。大便周余未解，小便尚通，舌黯红干燥。乃曰：王氏《脉经》说尺脉滑，血气实，妇人经水不利……宜下祛瘀血。脉证合参，属瘀热发狂，急宣泄热破瘀。疏抵当汤：桃仁25g、大黄10g、水蛭10g、虻虫10g。适缺虻虫，嘱先服下观察。翌日诊视，药后大便得通，证无进退。曰：证属瘀热发狂无疑，抵当何以不效？殆缺虻虫之故。仍用前方，亟令觅得虻虫。时值夏月，家人乃自捕虻虫20余合药。服后3时许，果从前阴下瘀血紫黑，夹有血丝血块，大便亦解焦黑之屎。令以冰糖水饮之，沉沉睡去，嘱勿扰唤。翌晨，神清索食，唯觉困乏。疏方：生地、白薇、丹参、莲心、荷叶、琥珀调之，竟愈。愈后询之，自言先因郁怒，经期复受惊恐，遂血阻不行，继乃发病。现已婚生子，未再复发。
原文：太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。
释义：
本条补述蓄血重证的辨证。蓄血重证，血已瘀结，色不外荣，故见身黄。血结下焦，血行不畅，故脉沉结，少腹硬满。身黄与少腹满，亦见于湿热证，但湿热蕴结，当小便不利，其人不狂，治宜茵陈蒿汤。今小便自利，并见发狂，则属下焦蓄血无疑，故以抵当汤主之。
本条又重复强调小便利否对蓄血证的辩证意义，少腹满，有水结与血结的不同，若小便不利者，则气化失职，多数水气证，故称“无血”。若小便自利，加之如狂，则自然属蓄血证无疑，故称“血证谛也”。由此看出，小便的利与不利，是下焦蓄血与湿热的辨证要点。
析疑：
关于蓄血部位：太阳蓄血证，《伤寒论》述证四条，设方三张，实开活血化瘀法之先河，为后世医家所宗。然而，究竟血蓄何处，至今仍为仲景学说研究中的争论问题。关于血蓄何处，大致有四种说法。
1.血蓄膀胱说：
本说的依据是蓄血证中明言“热结膀胱”（106条），并认为“血自下，下者愈”，当指膀胱下血。如成无已云：“太阳多热，热在膀胱，必与血相搏，若血不为蓄，为热迫之，则血自下，血下，则热随血出而自愈。若血不下者，则血为热搏，蓄积于下，而少腹急结，乃可攻之。”因膀胱为太阳之腑，故“太阳病不解”，表热可“随经”入腑，“热结膀胱”而致蓄血证。所以，血蓄膀胱说是其其病理基础的。然而，经文中又把“小便不利”否作为蓄血有无的重要鉴别症，明确指出“小便自利，……血证谛也”（125条）。这就提出了一个问题：既然血蓄膀胱，为什么小便反利呢？难怪钱天来质问：“若果膀胱之血蓄而不行，则膀胱瘀塞，下文所谓少腹硬满，小便自利，又何自出乎？”可见，言血蓄膀胱，尚有此疑。
2.血蓄下焦说：
本说认为，但言血蓄膀胱似嫌局限。况经文亦有“热在下焦”之说，故当以血蓄下焦为妥。汪琥持是说，指出：“膀胱热结，在卫则尿不利，在荣则血不流，故作急结之形，为下焦蓄血之证谛也。”血蓄下焦说较膀胱说为灵活。但血蓄下焦的具体病理过程是什么？下焦脏器数多，血蓄何脏何腑？还是整个下焦全部蓄血？下焦出孔有三，“血自下”，是下自尿道？阴道？还是魄门？这些问题目前尚未在理论上得到解释。所以，血蓄下焦说疑义颇多。
3.血蓄回肠说：钱天来力主此说，云：“愚谓仲景之意，盖以太阳在经之表邪未解，故热邪随经，内入于腑，而瘀热结于膀胱，则热在下焦，血受煎迫，故溢入回肠……”尽管钱氏力阐其理：“阳明多气多血，肠胃为受盛之器，传化糟粕之浊道，百物之所汇，血热妄行，岂有不归肠胃者乎！”但是，“肠胃为受盛之器”，并非下血专道：膀胱属津液之腑，亦有尿血之变，何必非“溢入回肠”不可？是知说也有可商之处。
4.血蓄子宫说：此说以临床为据，认为蓄血证多见于妇人经水之瘀，下焦蓄血诸病，大都不能越此。而且蓄血三方的作用，下血亦多从前阴而出。张锡纯指出：“此证乃外感之热，循三焦脂膜下降，结于膀胱，膀胱上与胞室之脂膜相连，其热上蒸，以致胞室亦蕴有实热，血蓄而不行。”即申述了此种观点。但是，尽管蓄血三方较多用于妇人少腹经瘀，这只是后世对经方的扩大应用，在仲景文中尚乏理论根据，这是其一。其二，三方应用于子宫瘀血证，并不能证明太阳之蓄血必在子宫。就像五苓散可治水蓄膀胱，却不能证明凡用五苓散之太阳蓄水证必病在膀胱一样。因此本说亦难云完善。
四种说法各具道理，但又各有疑点。能否统一四种说法？要解决这些问题，首先必须抓住蓄血证的具体病变部位及病理演变过程这两个关键问题。现分析如下：
“热结膀胱”一语，尚见于《金匮要略·妇人产后病脉证并治》中，云：“产后七八日，伍太阳证，少腹坚痛。此恶露不尽……热在里，结在膀胱也。”（此“膀胱”显然泛指下焦少腹之部位）《伤寒论》中又有“冷结在膀胱关元”。以上三者，尽管结有冷、热之分，然而在膀胱之所却是一致的，即代表下焦少腹之部位。尽管如此，却不能笼统地说血蓄下焦，因为具体病理尚未明晰。
仲景在原文中解释蓄血病理时云：“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。”这里的“经”，显然指经脉、脉络。随“里”，是个广泛的概念。106条的“热结膀胱”与124条的“热在下焦”，均属“里”之所在。“瘀”，乃血液停滞，是指血滞于脉络之中，即注家所谓“病在血分。”所以，106条又云“少腹急结”。“急”，挛缩之状；“结”，板硬之谓。显然，只有局部脉络病变才会出现这种特有的征候。
“随经”一词是关键，因为它指出了病理传变的具体途径与过程。这样，即使“热结”在膀胱本腑，亦必结于膀胱壁及其周围组织的脉络之中。那么，膀胱脉络之热亦可“随经”而传入下焦邻近各个脏腑，热与血搏结其脉络之中。这就是仲景不但云“热结膀胱”，亦云“热在下焦”的缘故所在。以上分析证明，蓄血证的具体病变部位是“脉络”。其病理病变过程是太阳之热随经传入膀胱或波及下焦各脏腑之脉络致成络瘀，从而形成下焦各脏腑不同的蓄血证。这就是所谓“瘀热在里”的涵义。
那么，经文云“血自下”，又“下”自何处呢？这就涉及到体质因素了。“太阳随经”，热邪内传，倘若素体没有下焦血行不畅或瘀血的因素，即使怎样热与血搏，也难“结”而为蓄血。充其量也只能是“热在下焦”而已。甚至会恰恰相反，热迫血行，突破血络，导致出血证。“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”（293条）就是例证。本条设若少阴阳复，热传膀胱之时，膀胱脉络素有瘀滞，则亦可形成蓄血证。因为外来之热与内复之热均可与血相搏，至于能否形成蓄血证，关键在素体如何。巢氏《病源》在论“伤寒内有瘀血候”时指出：“夫人先瘀结在内，因伤寒病。”可谓先获心得。
所以，“太阳随经”是一定的，血蓄脉络也是一定的。至于血蓄在何脏何腑？从何处下血？则取决于各脏腑的具体情况。假若膀胱素有瘀血的因素，则必血蓄膀胱；回肠素有瘀血的因素，则必血蓄回肠；同样，子宫素有瘀血的因素，则必血蓄子宫。可见，如果讲血蓄何处，统而言之，则血蓄脉络，具体言之，则视下焦膀胱、回肠、子宫主脏腑的具体情况而定。当然，其下血，血蓄于何脏腑，则从何道而下。仲景之所以但言“血自下”，而不具体指明血自何处下，其用心恐怕在于此。
还有“小便自利”的问题。小便自利与否，在仲景看来，是鉴别蓄血证与蓄水证的关键所在。如果血蓄膀胱，小便会“自利”吗？只要明确了血蓄于脉络之中，这个问题自会得到合理的解释。膀胱为水腑。腑，指空腔言，尿液所在，气化而出。而蓄血证是血热搏结于膀胱壁（或周身组织）之脉络中，其病变与腑腔水液无多大关系，即注家“不在血分”之谓。故尽管血蓄膀胱，而可“小便自利”。所以，可以此作为蓄血证与蓄水证之鉴别。这就是血蓄膀胱又为什么会“小便自利”的道理所在。
又须指出的是，讲蓄血的主要部位在脉络，但有些蓄血证部分瘀血会溢于脉络之外（称离经之血）凝结成块。所以，临证中服用蓄血三方，未见下血而愈者，也有“下血乃愈”者。前者则有脉内瘀通和瘀血内消两种情况；后者则多属溢于脉外那部分瘀血随之而下。而这种瘀血如果结在膀胱之内，是不会“小便自利”的。即使不是结在膀胱本腑而血蓄于邻近膀胱的脏器压迫膀胱或尿道。也同样不会“小便自利”的。所以，“热结膀胱”的桃核承气汤证中，并无“小便自利”之文（注家多连累而及之），其用意恐怕与此相关。吴又可云：“小便不利，亦有蓄血者。非小便自利，便为蓄血也。”可谓经验之谈。
柯韵伯：太阳病发黄与狂，有气血之分。小便不利而发黄者，病在气分，麻黄连翘赤小豆汤证也。若小便自利而发狂者，病在血分，抵当汤证也。湿热留于皮肤而发黄，卫气不行之故也。燥血结于膀胱而发黄，营气不敷之故也。沉为在里，凡下后热入之证，如结胸、发黄、蓄血，其脉必沉。或紧、或微、或结，在乎受病之轻重，而不可以因症分也。水结、血结，俱是膀胱病，故皆少腹硬满。小便不利是水结，小便自利是血结。（《伤寒来苏集·伤寒论注·抵当汤证》）
