【引用本文】张 琪，孙枢文，吴晓清，等. 直肠癌根治术中肠系膜下动脉处理方式研究进展[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(10):1193-1196.
直肠癌根治术中肠系膜下动脉处理方式研究进展
张 琪，孙枢文，吴晓清，王道荣
中国实用外科杂志,2018,38(10):1193-1196
基金项目：江苏省重点病种规范化诊疗项目（No.BE2015664）
作者单位：扬州大学临床医学院普通外科 扬州大学—扬州市普通外科研究所，江苏扬州 225000
通信作者：王道荣，E-mail：Daorong666@sina.com
目前，全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）为原则的外科手术是直肠癌治疗的金标准，其显著降低了病人术后复发率，提高了术后5年存活率［1］。但对于术中肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）的处理方式仍有较多争论［2］。本文就直肠癌根治术中IMA处理方式的研究进展作一综述。
1.1 IMA分型 IMA约平第3~4腰椎高度起于腹主动脉前壁，供应横结肠的左侧1/3、降结肠、乙状结肠及上部直肠的血液。沿途分支包括左结肠动脉（LCA）、乙状结肠动脉（SA）、直肠上动脉（SRA）等血管。IMA的处理在结直肠手术中至关重要，IMA解剖变异影响外科手术进程甚至决定手术方式的重新选择。IMA解剖分型方式有多种，目前广为采用的分型方式是由Yada等［2］提出的分为4种类型：Ⅰ型，LCA单独起源；Ⅱ型：LCA与SA共干；Ⅲ型：LCA与SA起自IMA的同一点；Ⅳ型：无LCA型。Murono等［3］对日本东京大学医学部附属医院471例结直肠癌病人的IMA进行3D血管造影发现，Ⅰ型IMA占41.2%（193/471），Ⅱ型占9.0%（42/471），Ⅲ型占44.7%（209/471），Ⅳ型占5.1%（24/471）。刘焕然等［4］通过CT动脉造影对77例结肠癌病人的IMA分型进行研究发现，Ⅰ型IMA占40.3%（31/77）、Ⅱ型占45.5%（35/77）、Ⅲ型占14.3%（11/77），未发现Ⅳ型病例。其进一步根据IMA发出LCA及SA的数目进行分型，结果显示，仅有1支LCA的病例占79.2%（61/77），发出2支LCA的占20.8%（16/77）；仅有1支SA的病例占64.9%（50/77），发出2支SA的病例占35.1%（27/77）。该项研究同时发现2支SA型病人No.242淋巴结检出数目明显多于1支SA型病人（P=0.090），且2支SA型病人No.242淋巴结阳性检出率明显高于1支SA型病人，两组差异有统计学意义（P=0.041）。黄俊等［5］通过CT血管造影对116例结直肠癌病人的IMA进行分型研究发现，Ⅰ型IMA占57.8%（67/116），Ⅱ型占10.3%（12/116），Ⅲ型占31.0%（36/116），Ⅳ型占0.9%（1/116）。同时还发现，116例病人术后有8例病人发生不同程度的吻合口漏，其中7例为Ⅲ型IMA，且均为Riolan动脉弓缺如，手术时均行高位结扎IMA（自IMA根部断扎）。
1.2 Riolan动脉弓及LCA与IMV的解剖关系 Riolan动脉弓，也称为Moskowitz动脉弓或Drummond动脉弓，是连接LCA和肠系膜上动脉（SMA）的重要血管，TME手术中断扎LCA后，SMA可以通过Riolan动脉弓保证横结肠左侧1/3结肠、降结肠、乙状结肠及直肠上段的血液供应。因此，Riolan动脉弓在TME手术中尤为重要，但有5%的病人存在Riolan动脉弓缺如［6］。Riolan动脉弓在横结肠脾曲的位置称为Griffith关键点，该区域血供较差，容易损伤而导致肠道缺血。Einstein等［7］报道Riolan动脉弓对动脉粥样硬化、肠系膜动脉栓塞、主动脉病变或动脉炎导致的IMA梗阻或狭窄的病人有重要意义。因SMA的血流较IMA丰富，各种病变导致 IMA主干狭窄的情况下，SMA可通过Riolan动脉弓保证IMA支配范围内的肠管的血液供应。此外，IMA或SMA狭窄（栓塞）的病人，可以观察到Riolan动脉弓扩张。Xie等［8］回顾性分析了626例病人的多层CT血管成像资料发现，其中47例病人Riolan动脉弓扩张。究其原因，16例病人SMA严重狭窄，9例病人SMA梗阻，7例病人IMA梗阻，2例病人IMA严重狭窄，8例病人乙状结肠肿瘤，5例病人溃疡性结肠炎。可见，Riolan动脉弓的形态分析为疾病诊断提供了有利的线索。
研究显示，LCA与IMV的解剖关系分为3种：LCA紧贴IMV内侧上行；LCA于IMV外侧上行（距离＜15 mm）；LCA在IMV外侧且远离IMV上行［3］。在LCA紧贴IMV上行时，解剖LCA须格外小心，防止损伤IMV而导致出血。此外，Al-Asari等［9］提出 “IMV关键三角”，该三角由IMV、胰腺下缘、LCA组成，三角内可存在边缘动脉弓。Riolan动脉弓可位于胰腺下缘或与IMV伴行，IMV高位结扎容易损伤该动脉弓。鉴于以上原因，结直肠癌病人术前须行CT血管造影以指导手术。
1.3 IMA与周围自主神经的关系 张策等［10］对16具福尔马林固定男性躯干标本进行观察研究，发现腹主动脉神经丛（abdominal aortic plexus，AAP）分别位于IMA两侧，左干从IMA后方穿过与右干汇合，少量神经纤维在IMA起点形成腹下神经丛（inferior mesenteric artery，IMP）；AAP与腹主动脉的间隙较为疏松，但其左干紧贴IMA，在后方与之不易分离，并且在IMA起始部形成无神经的“天窗”。Beveridge等［11］通过解剖7具新鲜尸体标本发现，两侧腰1、2内脏神经与系膜内神经组成APP后，同样分为左右干向下组成肠系膜下神经丛在IMA表面下行至盆腔，左干紧贴IMA，而IMA起始部没有神经纤维。这一研究结果为术中如何正确处理IMA，避免损伤AAP，提供了理论依据。
目前，结直肠癌IMA的处理主要有3种方式：高位结扎、低位结扎A型、低位结扎B型。低位结扎A型与低位结扎B型的主要差别在于A型同时清扫了IMA根部淋巴结［12］。标准的高位结扎操作简单易行，可以提供充足的肠管吻合长度，但近端肠管的血供仅依靠来自中结肠动脉的边缘动脉弓；低位结扎保留左结肠动脉升支，保证了近端肠管充足的血液供应，但限制了吻合肠管的长度。
结直肠癌根治术后肠系膜淋巴结的检出数目对评估肿瘤的根治性以及对肿瘤的临床分期评估至关重要。但LCA、SA共干型病人，在保留LCA的同时保留了SA，导致No.242淋巴结残留［4］。因此，对于该型病人，在保留LCA时应彻底裸化IMA根部，并沿IMA裸化其分支血管，防止淋巴结残留。高位结扎一并清扫了IMA根部淋巴结，IMA根部淋巴结转移阳性率为1.8%~14.4%［13-14］。这说明，在低位结扎B型的情况下，将有1.8%~14.4%阳性淋巴结残留。曹志新等［14］回顾性分析499例直肠癌病人的资料，低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、肿瘤浸润深度在T3~T4期的病人IMA根部淋巴结转移发生率较高，高位结扎清除IMA根部淋巴结可以最大程度清除转移的淋巴结，提高手术治疗效果。有研究发现，IMA根部淋巴结转移主要发生在T3~T4期病人，T2期病人仅有1%，T1期病人则为0［15］。因此，对于T1期病人仅须低位结扎IMA即可。目前，日本《大肠癌治疗指南》推荐，对于术前诊断肿瘤侵犯限于黏膜层的病人和没有IMA根部淋巴结转移的病人可以采用低位结扎B型，对于进展期直肠癌IMA根部淋巴结清扫仍然是金标准［16］。
IMA根部淋巴结清扫的效果直接影响结直肠癌病人的预后。美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐，至少获取12枚肠系膜淋巴结才能对结肠癌病人术后分期进行准确评估，对术后辅助放化疗具有指导意义［17］。Betge等［18］对130例T3~4N0结直肠癌病人进行随访发现，IMA根部淋巴结清扫数目> 12枚是预测病人预后的独立因素。 然而，有研究显示，TME手术时高、低位结扎IMA清扫肠系膜淋巴结数目差异无统计学意义（P>0.05），保留LCA的IMA低位结扎完全可以达到高位结扎IMA的淋巴结清扫效果。近期的一项前瞻性单中心随机对照研究比较了高、低位结扎的淋巴结清扫效果，共331例病人，排除腹会阴联合切除术（APR）2例、Hartmann术1例、经括约肌间切除术（ISR）3例、姑息性手术1例及开腹手术109例，最终纳入腹腔镜下低位结扎组108例，高位结扎组107例。两组总淋巴结清扫数目［低位结扎组 vs. 高位结扎组：24（2~62）枚vs. 22（5~52）枚，P=0.131］和IMA根部淋巴结清扫数目［低位结扎组vs.高位结扎组：2（0~11）枚vs. 2（0~11）枚，P=0.981］差异无统计学意义［13］。然而，至今尚无多中心大样本临床随机对照研究报道低位结扎IMA可以达到与高位结扎相同的淋巴结清扫效果。
TME原则应用于结肠癌手术则为完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME），即在肠系膜的胚胎学层面进行分离形成一个完整的系膜包膜，完整切除了供应肿瘤的血管旁的所有淋巴结。理论上，CME 中央血管结扎（central vascular ligation，CVL）与传统日本D3根治术（低位结扎A型）的效果等同。对于IMA的处理，传统高位结扎保证系膜的完整，而日本D3根治术保留LCA也遵循清扫全部淋巴结原则，所以二者的5年存活率应该无差别。Yamamoto等［19］回顾性分析281例Ⅱ、Ⅲ期乙状结肠癌和直肠乙状结肠交界癌病人的临床资料，高位结扎组100例，低位结扎（A型）组181例，其中Ⅲ期病人接受了标准的氟尿嘧啶（5-FU） 甲酰四氢叶酸治疗。随访发现，高位结扎与低位结扎（A型）病人的5年无病存活率（DFS）差异无统计学意义（Ⅱ期：94.8% vs. 91.8%，P=0.540；Ⅲ期：93.0% vs. 87.6%，P=0.989）。Fujii等［13］对215例结直肠癌病人长期随访发现，高、低位结扎IMA病人的OS（91.3% vs. 90.2%，P=0.850）、DFS（85.3% vs. 81.2%，P=0.691）差异无统计学意义。
5.1 吻合口漏 吻合口张力与吻合口血供是影响吻合口漏的两大因素。低位结扎IMA保留了LCA，保证了近段肠管的血液供应；而高位结扎IMA时，近端肠管的血供完全依赖中结肠动脉和边缘动脉弓。可见，高位结扎IMA明显减少了近端肠管的血液供应。以往研究认为，高位结扎可显著降低吻合口张力。然而，Corder等［20］研究发现，保留LCA升支完全可以达到无张力吻合。目前，为了降低吻合口张力，直肠癌根治术中大多采用胰腺下缘切断IMV。另外，高位结扎IMV后可在其侧方进一步游离系膜以达到更彻底的系膜淋巴结清扫［21］。Thum等［22］研究发现，直肠乙状结肠交界处到耻骨联合的距离在低位结扎IMA、高位结扎IMA、高位结扎 脾区游离、高位结扎IMV（胰腺下缘结扎血管）情况下分别为：（2.1±4.4）cm、（5.0±5.5）cm、（8.2±5.6）cm、（18.0±6.8）cm，高位结扎IMV完全可以消除低位结扎IMA保留左结肠血管带来的张力，高位结扎IMV较高位结扎IMA 游离脾区可获得更多的近端肠管，避免其他部位不必要的游离而增加手术风险和时间。一项纳入100例直肠癌病人的前瞻性研究中，49例低位结扎病人常规行脾区游离，所有病人均可达到无张力吻合（无断扎LCA降低吻合口张力），高、低位结扎病人术后吻合口漏发生率差异无统计学意义［15.7%（8/51） vs. 10.2%（5/49），P=0.415］［23］。
5.2 对肠道功能的影响 相对于高位结扎，低位结扎可以增加近端肠管的血液供应，加快病人肠道功能的恢复。张峪东等［24］发现部分血管弓缺如的病人低位结扎IMA术后排气时间较早，肠道功能恢复优于高位结扎者。可见，低位结扎IMA对术后肠功能恢复及排便功能保留均具有重要意义。伍颖君等［25］发现高位结扎IMA 的50例病人中有8例病人出现降结肠缺血性改变，须二次手术切除坏死的肠管，而低位结扎无一例出现肠坏死，其研究同时发现高位结扎组病人术后排便障碍及排粪失禁发生率明显高于低位结扎组，差异有统计学意义（P＜0.05）。然而，也有学者提出不同的观点，即与低位结扎IMA相比，高位结扎并未影响病人术后排便功能。Matsuda等［23］认为肠道功能受多种因素影响（如直肠顺应性、肛门括约肌的功能、吻合水平等），可能消除了高低位结扎IMA排便功能的差异。
5.3 对自主神经功能影响 由于AAP与IMA之间解剖关系的特殊性，高位结扎存在损伤腹下神经丛的风险，可能导致排尿不适、射精功能障碍。既往研究认为，在根部“天窗”处结扎损伤神经的可能性较低［10-11］。国内外解剖学研究结果均表明，AAP的左干紧贴IMA，IMA根部是惟一安全结扎点。因此，即便在IMA起始部无神经的 “天窗”处断扎IMA，损伤AAP的左干的可能性仍较大。紧贴AAP高位断扎IMA会增加对神经的牵拉、热损伤风险。其次，断扎LCA术后发生的吻合口漏，局部炎症对腹下神经丛和骶前神经丛的影响，也会导致术后排尿功能、射精功能障碍［26］。一项纳入224例直肠癌病人的前瞻性多中心随机对照研究中，低位结扎组103例，高位结扎组111例，以国际标准的问卷调查及尿流量测定，从主客观两方面证实低位结扎组病人排尿功能优于高位结扎组，差异有统计学意义（P＜0.05）；此外，性功能评估结果也证实低位结扎组男性射精功能优于高位结扎组，差异有统计学意义（P＜0.05）［27］。
目前，NCCN指南尚未明确TME手术中应如何处理IMA，仍需要多中心大样本的前瞻性研究来提供循证医学证据。笔者认为，对于IMA的处理应遵循个体化原则：（1）对病理学分期T1~T2期的病人，可行低位结扎（B型）处理IMA。（2）对于病理学分期T3~T4、肿瘤未分化、低分化、黏液腺癌、印戒细胞癌的病人建议采取高位结扎或低位结扎（A型）处理IMA。（3）高龄、合并高血压或糖尿病等基础疾病、术前辅助化疗、肠系膜下动脉粥样硬化狭窄、结肠中动脉或Rolian动脉弓缺如的病人应采取低位结扎处理IMA。（4）术前血管造影检查示Ⅲ型IMA的病人建议行低位结扎。
（参考文献略）
（2018-05-09收稿 2018-08-23修回）
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