痛风只有疼痛时才需要治疗吗？

痛风是由于嘌呤类物质代谢紊乱导致尿酸产生过多和(或)尿酸排泄减少，血尿酸浓度持续增高，最终导致尿酸盐结晶沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨及关节周围软组织的一组代谢性疾病。

当痛风急性发作时，患者疼痛进行性加剧，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节红肿灼热、皮肤紧绷、触痛明显、功能受限。此时，患者需应用抗炎类药物，如非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱、糖皮质激素等以缓解症状。

痛风急性发作时需要治疗，这点毋容置疑。在发作后数天至两周内患者关节肿痛症状逐步缓解，进入间歇期，很多患者无症状后就自然而然地停止用药，认为无需继续治疗或去医院就诊，但事实真的如此吗？

痛风的发病机制

1. 高尿酸血症

高尿酸血症是痛风发生的生化基础。人体内尿酸的产生主要有两种途径：一个是通过摄入富含核蛋白的食物(外源性)，占人体内尿酸总量的20%；另一个是通过自身核酸的氧化分解(内源性)，占总量的80%^[1]。人体内尿酸约有70%是通过肾脏排出的，尿酸产成过多和经肾排泄过少都可造成血液尿酸浓度增高。

2. 尿酸盐晶体的形成

尿酸盐晶体的形成是痛风发病机制的核心环节。当血清尿酸水平超过其物理溶解度(约7mg/dL)时便以单钠尿酸盐（MSU）晶体的形式析出。

3. 痛风发作

析出的MSU晶体沉积在软骨、滑膜及周围组织中，而MSU晶体具有白细胞趋化特性，并能刺激白细胞释放花生四烯酸，经环氧化酶氧化生成致炎物质，引起非特异性炎症反应，临床表现为关节及周围软组织红肿热痛^[2]。

简言之，痛风性关节炎急性发作是MSU晶体在关节滑膜与周围软组织沉积而激发的炎症反应。尿酸水平过高、MUS晶体沉积是痛风发作的主要原因。

痛风不痛不治会怎样？

研究表明，在痛风急性发作之前，便可以在部分患者体内检测到MSU晶体的沉积和慢性炎症的存在，并且在急性发作期结束之后仍然存在^[3]。因此，急性发作期过后如果不进行降尿酸治疗，血尿酸水平可能持续升高，尿酸盐结晶进一步沉积，关节炎再次发作只是时间问题。

痛风不痛就不治的危害不止是关节炎反复发作，还有长期高尿酸血症的危害。当尿酸长期高于正常水平，尿酸盐析出，析出的尿酸盐结晶不仅沉积在关节、肌肉，还可沉积在肾脏、血管壁等处，诱发慢性肾病、心血管疾病、脑卒中、糖尿病、高脂血症等，严重危害患者的健康。

痛风的治疗目标

目前在很多慢性病如糖尿病、心血管病等领域，均提出了明确的治疗目标。针对这些目标开展各项治疗，就是达标治疗(treat-to-target，T2T)。痛风在治疗目标上也采用达标治疗。

2016年9月Ann Rheum Dis杂志在线发表了全球第一个痛风的达标治疗推荐^[4]。由风湿科专家、心血管专家、神经病学专家、全科医师和痛风患者组成的执行委员会投票选出了4条痛风的治疗目标，如表1。

研究者们随后在此基础上进行了系统的文献复习及评价，就痛风治疗的首要原则和建议达成了共识，见表2。

2016年5月《ARTHRITIS CARE & RESEARCH》杂志也提出了痛风的初步缓解标准^[5]，见表3。判定缓解需要满足下列全部标准。

通过上表我们可以看到，痛风的治疗目标不仅是止痛，控制血尿酸水平、减少甚至清除尿酸盐结晶的沉积是更加重要的目标。那么，痛风该如何治疗呢？

痛风的治疗方法

非药物治疗

（常见高嘌呤食物）

调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。痛风患者应遵循下述原则^[6]：(1)限酒；(2)减少高嘌呤食物的摄入；(3)防止剧烈运动或突然受凉；(4)减少富含果糖饮料的摄入；(5)大量饮水(每日2000ml以上)；(6)控制体重；(7)增加新鲜蔬菜的摄入；(8)规律饮食和作息；(9)规律运动；(10)禁烟。

药物治疗[7]

1. 急性期治疗

及早、足量使用NSAIDs、秋水仙碱、糖皮质激素，见效后逐渐减停。急性发作期不开始进行降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。

2. 间歇期和慢性期治疗

旨在长期有效地控制血尿酸水平。治疗目标是使血尿酸<60mg/L，以减少或清除体内沉积的MSU晶体。目前临床应用的降尿酸药物主要有抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药，均应在急性发作平息至少2周后，从小剂量开始，逐渐加量。根据血尿酸的目标水平在数月内调整至最小有效剂量并长期维持。仅在单一药物疗效不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成时可合用两类降尿酸药物。

在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月，以起到预防痛风急性发作的作用。此外，在降尿酸治疗的同时服用碳酸氢钠片等药物碱化尿液，有助于尿酸的排出。

3. 肾脏病变的治疗

痛风相关的肾脏病变均是降尿酸药物治疗的指征，同时应碱化尿液并保持尿量。慢性尿酸盐肾病如需利尿时，避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及呋塞米等，其他处理同慢性肾炎。如果出现肾功能衰竭，可行透析治疗，必要时可做肾移植。

4. 相关疾病的治疗

痛风常伴发代谢综合征中的一种或数种，这些疾病的存在也增加痛风发生的危险。因此在治疗痛风的同时，应积极治疗相关的伴发疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症等。

5. 无症状高尿酸血症的处理原则

尽管高尿酸血症与痛风性急慢性关节炎、肾脏疾病密切相关，与代谢综合征的其他疾病可能存在某些关联，但尚无直接证据表明溶解于血液中的尿酸对人体有害，除非特别严重的或急性血尿酸升高。因此无症状高尿酸血症应以非药物治疗为主，但在经过饮食控制血尿酸仍高于90mg/L；有家族史或伴发相关疾病的血尿酸高于80mg/L的患者，可进行药物降尿酸治疗。

写在最后

“痛风只有疼痛才需要治疗”显然是错误的。痛风是慢性疾病，需要长期治疗控制血尿酸水平。如果不痛就不治，可能会导致血尿酸持续增高，关节炎频发，关节破坏及功能丧失，严重者可导致肾脏及血管受累，发展为肾功能衰竭、心血管意外，可能危及患者生命。

因此，我们希望所有痛风患者一旦确诊，就应遵医嘱进行科学、正规的治疗，监测并控制血尿酸水平。

参考文献：

[1]Fu R，Sutcliffe D，Zhao H，et a1．Clinical severity in Lesch—Nyhan disease：the role of residual enzyme and compensatory pathways[J]．Mol Genet Metab，2015，114(1)：55-61．

[2]刘秀婵，白人骁. 痛风发病机制及药物治疗最新研究进展[J]. 河北医科大学学报，2016,9月，37（9）：1108-1112.

[3]Peiteado D，De Miguel E，Villalba A，et a1．Value of a short four-joint ultrasound test for gout diagnosis：a pilot study[J]．Clin Exp Rheumatol，2012，30：830-837．

[4]Kihz U，Smolen J，Bardin T，et a1．Treat-to-target(T2T)reeommendations

for gout[J/OL]．Ann Rheum Dis，[2016-09-22 ]．DOI：10.1136/annrheumdis-2016-209467.

[5]De Lautour H，Taylor WJ，Adebajo A，et a1．Development of preliminary remission criteria for gout using Delphi and 1000Minds consensus exercises[J]．Arthritis Care Res(Hoboken)．2016，68(5)：667．672．DOI：10．1002/acr．22741．heum，2004，51：321-325．

[6]中华医学会风湿病学分会. 2016中国痛风诊疗指南[J].中华内科杂志，2016,55（11）：892-899.

[7]中华医学会风湿病学分会. 原发性痛风诊断和治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志，2011,6月，15（6）：410-413.