王科同志 今天
二陈汤治疗内伤咳嗽痰湿型,常感力弱效薄取效甚缓,有时甚至无效。其原因可能是多方面的。内伤咳嗽的根本原因是虚,脾主湿,脾为生痰之源,脾虚则痰湿内生因而咳嗽。《医方集解》云:二陈汤“治一切痰饮为病,咳嗽张满,呕吐恶心、头晕心悸”,本方为祛痰和胃之剂,用于痰湿咳嗽无可非议。痰湿咳嗽变化多端,使用二陈汤治疗重在一个“活”字,掌握这一点很重要,因此要重视加减。如腹满纳差加木香、砂仁理气和中;如胸闷脘胀、痰多不利,加桔梗、枳壳宣肺利气;咳而气喘者加麻黄、杏仁、苏子;兼有外感而恶寒头痛者,加荆芥、苏子、白前解表散寒;咳逆倚息不能卧者加葶苈子、大枣泻肺气;脾湿而兼痰热加黄芩、桑白皮清热;咳而气短、腹胀、大便秘,加苏子、白芥子、菜菔子、麻仁降气消胀。如果久咳不愈也可加入乌梅,五味子、款冬花、粟壳之类敛肺止咳。还有人用二陈汤加当归治疗长期夜间咳嗽不愈者,服数剂而效,足见二陈汤使用之灵活。
肝火咳嗽是内伤咳嗽化热的一种表现,它由肝气郁结,郁久化热,热邪犯肺引起。临床除有热的表现外,咳引胸胁疼痛是一重要症状,往往也是我们辨证的依据。治疗用清热泻火化痰之方,多能收效。但值得注意的是要与肺痈、悬饮鉴别清楚。肺痈的特点是咳唾脓血如米粥,当病情稳定,脓血不多之时则与肝火咳嗽相似。治疗仍然要依千金苇茎汤加减。悬饮症临床表现为胸胁胀满、咳嗽,呼吸及转侧时胸胁疼痛,此乃胸中气机不利,升降失常,水饮停留所致。治疗以攻逐水饮为主,不宜用清肝泻火化痰。如果咳嗽无痰谓之干咳,《丹溪心法》云:“干咳嗽难治,此系火郁之证,乃痰郁其火”用丹桅消遥散加黄柏、桔梗开郁清火,再用养阴润肺之剂常效。
肺虚咳嗽,《景约全书·咳嗽》篇说:“咳证虽多,无非肺病,说明无论外感内伤咳嗽,其病位都在于肺,如久嗽不愈均伤肺气,耗伤肺阴,而致咳嗽连绵不愈。肺虚咳嗽不能单从肺阴虚治疗,如单从阴虚治疗常是失败之主要原因。肺虚常见有肺气虚、肺阴虚、肺肾虚以及其它兼证,临症时必须明察细審,用药灵活,如症见咳嗽痰少,喘促气短、语声低弱、自汗畏风、舌淡苔白腻、脉沉细数,则属肺气虚弱。宜用补肺止咳化痰法,生脉散加减。痰多色白、脉沉迟者,加干姜、细辛、贝母、黄芪以温肺益气化痰。若咳嗽日久不愈、反复发作、痰白而利、咳重喘轻、动则气短、面色青黑、腰痛尿频,舌质紫暗,脉沉细,则为肺肾虚弱、宜补肺益肾,化痰止咳法,用七味都气丸合生脉散。若咳嗽少痰,痰中带血,或咯血,口燥咽干,舌红苔少,脉细数者则为肺阴虚。当用养阴清肺,化痰止咳法,方如二母二冬散加沙参、花粉以养阴生津。
阴虚咳嗽经久不愈,或见潮热盗汗,两颧发红,反复咯血者,多系肺痨咳嗽。虽阴虚症状明显,但病因不同治疗难于取效。这时必须在辨证的基础上加百部、黄连止咳清热杀虫。可选月华丸,加服獭肝散。咳嗽一证无论内伤外感,皆有咳嗽咯痰之证,内伤咳嗽其本在脾,但均有肺脏受损,痰气交阻于肺之表现,所以古人有“治咳不治其肺,非其治也”之说,因此在治疗中常须考虑加入宣肺化痰之药,以利快速收效。
内伤咳嗽,积年累月久治不愈,或愈而反复发作,常给患者带来很大痛苦。我多年来治内伤咳嗽常从化痰、止咳、平喘、扶正着手,脾恶湿,为生痰之源,肺肃降为储痰之器,肺气不宣、肾虚不纳则咳而喘,所以从咳痰喘着手既能解决病人之苦,又能促进脾肺肾三脏功能之恢复,常为治疗慢性久咳之良法。余常喜用《医学正传》润肺除嗽饮:炙麻黄、杏仁、人参、五昧子、陈皮、半夏、桔梗、紫菀、款冬花、桑白皮、乌梅、栗壳、煅石膏、枳壳,加生姜细茶一撮。本方虞抟自称:“治远年咳嗽如神”。方由生脉散、二陈汤、麻杏石甘汤加减化裁而成,具有补肺化痰、止咳平喘之功,无论内伤外感皆可应用,是有速效的通治方。使用时仍要重视加减。如脾虚加白朮、茯苓、山药健脾和胃,去石膏加黄芪、黄精补气止咳。脾肾阳虚加附片、干姜、细辛温阳散寒。肾虚加补骨脂、紫河车填精补髓。肺气虚加太子参、沙参、麦冬;肺阴虚加玉竹、玄参、麦冬、花粉滋养肺阴。如见发热痰黄、舌红脉数者,加黄芩、知母、浙贝清肺化痰。午后潮热加地骨皮、秦艽、银柴胡、青蒿以清虚热。阴虚火旺、干咳无痰或痰粘难以咯出者加瓜蒌、海蛤粉、以贝母润肺化痰。咽喉干燥、咳嗽痰少加桑叶、枇杷叶、胡麻仁清燥润肺。若久咳不愈兼新感,证见恶寒发热、头痛身痛、鼻流清涕者,加紫苏、荆芥、前胡疏风散寒,化痰止咳。若系风热犯肺,发热汗出,恶风者,加连翘、鱼腥草,疏风清热,化痰止咳。肺痨咳嗽加黄连、百部、白芨;肺痨咯血去麻黄、石膏,加三七粉、白芨粉、十灰散冲服,或阿膠、侧柏炭、仙鹤草以止血斂肺。本方在运用过程中必须掌握病机、适可而止。只要患者咳止痰消病情缓解,应守缓则治本的原则选补虚扶正之法,使机体增强抗病能力,巩固疗效,防止复发。
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