【摘要】 目的 評估運動負荷實驗心肌灌注顯像對可疑冠心病的胸痛患者的診斷價值及對冠脈造影病例篩查的價值。 方法 105例有胸痛、胸悶不適，臨床疑診冠心病的患者，行常規心電圖、超聲心動圖和201Tl運動負荷心肌灌注顯像,結果與冠狀動脈造影檢查對比，并分析心肌灌注顯像的圖象特點。 結果 心肌灌注顯像診斷冠心病的靈敏度、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為91%、82.4%、89.9%、84.8%。心肌灌注異常組，冠脈造影陽性率達91.3%。 結論 201Tl運動負荷心肌灌注顯像對胸痛患者有很好的診斷價值，對冠脈造影病例的選擇有很好的參考價值。
【關鍵詞】 冠狀血管造影 單光子發射型計算機斷層 心肌灌注顯像 冠狀動脈疾病
Value of exercise myocardial perfusion imaging in diagnosis of suspected coronary heart disease accompanied with chest pain.
TANG Cai-hua, XU Ze-qing, JIA Xiao-juan, et al.
(The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Zhuhai 519000, Guangdong, P. R. China)
Abstract：Objective To evaluate the diagnostic value of exercise myocardial perfusion imaging in suspected coronary artery disease(CAD) patients with chest pain and the value in selecting patients for coronary artery angiography. Methods There 105 suspected coronary artery disease patients with chest pain or distress,received electrocardiogram，echocardiography, exercise thallium 201 myocardial perfusion imaging ,and coronary artery angiography. the results were compared and the imaging characteristics was analyzed. Results The sensitivity of stress thallium 201 myocardial perfusion imaging in detecting CAD was 91%, specificity was 82.4%, postive predictive value was 89.9%,nagtive predictive value was 84.8%.The postive rate of the coronary artery angiography was 91.3% in patients whose myocardial perfusion imaging were abnormal. Conclusion Exercise thallium 201 myocardial perfusion imaging is valuable in diagnosis of CAD, and has important value in selecting patients for coronary artery angiography.
Key words：Coronary artery angiography; Single photon emission computed tomography; Myocardial perfusion imaging; Coronary artery disease.
冠狀動脈造影是診斷冠心病心肌缺血的“金標準”，因其為有創檢查，技術設備要求高，限制了其普及和應用。常規心電圖和超聲心動圖等常規檢查，方法簡便，價格低廉，但影響因素較多，準確率較低。核素心肌灌注顯像作為一項診斷冠心病的無創性技術在臨床上已廣泛應用，本研究對近年來有胸痛、胸悶不適臨床疑診冠心病患者的常規心電圖、超聲心動圖、201Tl運動負荷心肌灌注顯像與冠脈造影結果做對比，評價心肌灌注顯像對胸痛患者的診斷價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象 回顧分析我院2003年3月～2007年3月期間有胸痛、胸悶不適臨床疑診冠心病的門診或住院病人105例，其中男性84例、女性21例,年齡38～82歲,平均54歲。所有患者均行常規心電圖、超聲多普勒、201Tl運動負荷心肌灌注顯像和冠狀動脈造影檢查。除外不穩定型心絞痛、近期(<2周)有急性心肌梗死史、患有骨關節疾病不能進行有效運動、中度以上心功能不全(NYHAIII, IV級)、病竇綜合征、嚴重高血壓(收縮壓>26.67kPa和舒張壓>14.67kPa)和嚴重心律不齊等不能進行運動負荷心肌灌注顯像的患者。
1.2 研究方法
1.2.1 心電圖 常規心電圖采用12導聯記錄,陽性改變標準:靜息狀態下ST段水平型或下斜型壓低≥0.05mV。
1.2.2 超聲心動圖 采用 HP-SONOS1000型彩色超聲心動圖儀，觀察心室的形態、大小、室壁厚度以及室壁運動情況，采用美國超聲心動圖協會（ASE）推薦的診斷標準。
1.2.3 201Tl運動負荷心肌灌注顯像。儀器采用GE公司Harweye 雙探頭SPECT儀,201Tl由廣州原子高科公司提供。運動負荷試驗：患者在心電監護下，按Bruce方案采用踏車運動負荷，每25W為一級,每級運動3min，逐級增加運動量，直至受檢查者達次極限運動量時，即運動至最大預期心率的85%(約190-年齡=預期心率),或患者出現心絞痛、ST段下移≥0.1mV時,立即注射201Tl 111MBq, 并繼續運動1min，10～15min后開始采集負荷態圖像,間隔3～4ｈ行靜息再分布顯像。圖像采集條件為:從右前斜45°至左后斜45°，共旋轉180°,矩陣64×64, 每幀采集30～40s。圖像分析：由兩名核醫學醫師單獨閱片，重建短軸、水平短軸及垂直長軸心肌斷層影像，將左室分為心尖部、前壁、前壁基底段、前側壁、后側壁、前間隔、后間隔、下壁、后壁9個節段觀察心肌血流灌注情況, 以負荷相不同軸面連續兩個層面以上相應區域出現肉眼可辨認的局部放射性分布稀疏或缺損，且在再分布相上上述稀疏缺損區域有不同程度的放射性再分布者判斷為可逆性心肌缺血；無放射性再分布判斷為不可逆性心肌缺血或心肌梗死。
1.2.4 冠狀動脈造影術 常規采用經皮股動脈插管的Judkins法。由兩位有經驗的醫師在不知道核素心肌灌注顯像資料的情況下閱讀造影資料,分別對所有病變冠脈部位及狹窄程度進行記錄,結果如有差異則取其平均值。以冠狀動脈狹窄程度≥50%作為診斷冠心病的標準。
1.3 統計學處理 所得結果采用SPSS10.0 統計軟件，計數資料用百分率表示，率的比較采用χ2檢驗。
2 結果
2.1 常規心電圖、超聲心動圖、201Tl運動負荷心肌灌注顯像與冠脈造影結果比較見表1。
表1 心電圖、超聲心動圖、心肌灌注顯像與冠脈造影結果對比（略）
2.2 冠脈造影結果與心肌灌注顯像結果對比分析 105例患者冠脈造影結果示冠脈造影異常71例，陽性率67.6%，其中冠脈主干及分支狹窄50%以上診斷為冠心病58例，其中單支狹窄39例，多支狹窄19例，冠脈主干及分支有<50%的不同程度狹窄者11例，右冠脈動靜脈瘺1例，左前降支心肌橋1例，完全正常34例，冠心病組中，心肌灌注顯像陽性53例，表現為左室節段性心肌灌注異常，其中可逆性心肌缺血36例，可逆性心肌缺血合并部分不可逆性心肌缺血患者9例，不可逆性心肌缺血3例，5例心肌灌注顯像未見明顯異常（冠脈造影示多支狹窄3例，右冠狹窄2例），冠脈主干及分支狹窄<50%組中，心肌灌注顯像異常8例，均表現為心肌可逆性缺血，3例未見明顯異常，冠脈造影正常組中，心肌灌注顯像陽性6例，其中前壁和下后壁不可逆性心肌缺血患者各1例，心肌多發非節段性不可逆心肌缺血4例，最后確診為擴張性心肌病2例，高血壓心肌損害2例。冠脈造影示右冠脈動靜脈瘺和左前降支心肌橋患者心肌灌注顯像示多發斑片狀心肌缺血。201Tl運動負荷心肌灌注顯像診斷冠心病的敏感性91.4%（53/58），特異性82.4%（28/34）、準確性83.8%，陽性預測值和陰性預測值分別為89.9%、84.8%。心肌灌注顯像異常69例患者中冠脈造影異常有63例，陽性率為91.3%。
2.3 ECG、超聲心動圖、心肌灌注斷層顯像對冠心病的診斷價值對比分析 58例冠心病患者心電圖檢測陽性31例,陰性27例,敏感性為53.5%(31/58), 特異性55.8%(19/34), 超聲心動圖檢測陽性38例，陰性20例，敏感性為65.5%(38/58)，特異性 64.7%(22/34)，心電圖與超聲心動圖對冠心病診斷敏感性、特異性的差異無顯著性意義(χ2=1.75、0.55,P>0.05)。心肌灌注斷層顯像與ECG對冠心病診斷的敏感性、特異性間差異有統計學意義(χ2=24.93,5.58,P<0.05，2.72)，心肌灌注斷層顯像與超聲心動圖對冠心病診斷的敏感性間差異有統計學意義(χ2=15.00,P<0.05),特異性間差異無統計學意義（χ2=2.72,P>0.05）。
3 討論
隨著社會經濟的發展，人們生活習慣的改變，近年來，冠心病的發病率有明顯上升的趨勢。臨床上以胸痛、胸悶為主訴的中老年患者中，相當一部分源于冠狀動脈病變。對此類疾病應及早做出正確診斷并及時進行干預治療。常規心電圖對冠心病診斷特異性和敏感性較低，有較高的誤診率和漏診率［1］。本實驗中心電圖對冠心病的敏感性和特異性分別為53.5%、55.8%。超聲多普勒較心電圖檢出更多的患者，但是受操著者主觀的影響較大，重復性較差。盡管目前普遍認為選擇性冠狀動脈造影是冠心病的最可靠診斷方法，但由于其有創、昂貴不易推廣而且它只提供形態學診斷而不能反映血流動力變化，并且對微血管病變不易發現，核素心肌灌注顯像雖也有一定漏診率和誤診率，但它可從病理生理角度顯示心肌灌注狀態［2］，因此核素心肌灌注顯像對冠心病的診斷具有獨特的意義。目前核素心肌灌注顯像已被廣泛應用于冠心病診斷，相對于心電圖及動態心電圖而言顯示更為直觀和明確，可無創地提供整個心肌血流灌注狀況，直觀地顯示缺血部位、范圍和程度。心肌灌注顯像對檢出冠脈病變敏感性明顯高于心電圖和超聲多普勒。本研究中201Tl運動負荷心肌灌注顯像診斷冠心病的敏感性91.4%（53/58），特異性82.4%（28/34）、準確性83.8%，與文獻報道相似［3］，與心電圖和超聲圖比較差異有統計學意義（P<0.05）。另外通過負荷顯像和靜息顯像對比分析，對鑒別暫時性心肌缺血和永久性心肌缺血具有較選擇性冠狀動脈造影更優越的價值，尤其對負荷顯像時病變輕微靜息狀態下可維持供需平衡的冠脈病變具有重要診斷價值［4］。本研究中冠脈狹窄<50%的患者11例中，心肌灌注顯像8例有明顯可逆性心肌缺血，表明負荷心肌灌注顯像能提高對冠心病的早期診斷率。
從本研究結果看，核素心肌灌注顯像陽性者與選擇性冠狀動脈造影結果具有高度一致性。本研究中105例患者心肌灌注顯像陽性共有69例，其中選擇性冠狀動脈造影證實為冠脈血管有不同程度的狹窄者共有61例，右冠脈動靜脈瘺和左前降支心肌橋各1例，心肌灌注顯像陽性者冠脈造影異常陽性率達到91.3%，明顯高于對所有可疑患者均行冠脈造影的陽性率，說明核素心肌灌注顯像對冠脈造影檢查病例的篩選有很好的參考價值。從心肌灌注顯像圖中，我們發現冠心病者核素心肌灌注顯像大多表現為節段性放射性分布稀疏缺損，病變范圍與所累及的冠脈供血范圍一致，心肌多發非節段性缺血4例中，冠脈造影未見異常，心肌灌注顯示心腔明顯擴大并多發稀疏缺損的2例，最后確診為擴張性心肌病，另2例患者有長期高血壓病史，長期高血壓患者的心肌灌注圖，放射性稀疏區分布沒有明顯規律，成多發非節段性分布［5］，而且負荷顯像和再分布顯像對比未見明顯再分布， 因此對心肌灌注顯像結果的分析應充分結合臨床資料和圖像特點進行。對臨床上不明原因的胸痛、胸悶患者，大多數通過合理應用核素心肌灌注顯像，結合臨床資料和心電圖、超聲多普勒等常規檢查能對疾病做出診斷，對不能確診的胸痛患者可以進一步行冠脈選擇性造影檢查。
【參考文獻】
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作者單位：中山大學附屬第五醫院核醫學科,廣東 珠海 519000.
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