卒中 | 宋海庆：对卒中患者血压管理的思考

► 宋海庆 教授

卒中可分为两类，缺血性卒中和出血性卒中。其中缺血性卒中又被称为脑梗死，是由各种原因导致脑部血液供应障碍，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。二者均为脑血管疾病。

卒中发病初始阶段，无论是缺血性卒中还是出血性卒中，患者的收缩压均会升高，其中以出血性卒中升高明显。发病24 h内收缩压又均会下降，仍以出血性卒中下降明显。那么是否应早期采取降压措施，目前尚无定论。

卒中合并高血压影响患者预后

 

一项针对22个国家缺血性和出血性卒中危险因素的病例对照研究（INTERSTROKE研究）显示，高血压是卒中的重要危险因素。关于卒中急性期血压与预后是否有关、有何种关系的观察性研究结果尚不一致。目前，已发表的干预急性卒中血压的大型随机对照试验还太少，因此有关血压处理的指南都缺乏充分的随机对照试验证据基础，只能根据共识提出推荐。各指南都没有明确指出，临床医生应在卒中后多长时间开始按照正常的血压调控方法来管理血压。国内对血压与预后的研究虽不少，但存在如下问题：多为回顾性研究、样本量小、随访时间短或未进行多因素分析等。

尽管关于血压降低对预后影响的证据存在部分矛盾，但是一些大型研究报告对功能预后的结果几乎均为阳性。ENOS试验等试验中的近期疗效显示为中性或接近阴性结果。有研究显示，血压变异性（BPV）可能在急性卒中期间起着重要作用。针对个体，收缩压是卒中和心血管事件的危险因素，与平均绝对血压水平无关。此外，在个体间和个体BPV方面，存在高度一致的药物类别效应。不同降压药对降低卒中风险的可变疗效不能单纯用平均血压降低的影响来解释。因此，BPV可能为临床提供一个潜在的可改变的治疗靶点。

 

急性卒中患者的血压管理

 

急性缺血性卒中患者的血压管理必须平衡多种因素，包括血压的升高、改善组织灌注、增加出血或脑梗死区域继发性损伤的风险。有了这些相互竞争的因素，每个患者的最佳血压将取决于该患者是否接受了溶栓治疗或血栓切除术，以及已知的主要血管通畅性和脑灌注状态。

RIGHT-2试验中，由快速转运患者的人员随机选择超急性期患者，开始使用硝酸甘油或安慰剂治疗。结果发现，两组患者在功能结果和死亡率方面差异无统计学意义。在急性缺血性卒中患者发病15 h至3 d后开始的3个抗高血压药物随机对照试验的荟萃分析结果显示，无论是3个月死亡率还是复发性血管事件，结果均为中性。依据中国急性缺血性卒中降压试验结果，急性缺血性卒中患者入院后给予积极的降压治疗并不能使14 d死亡/残疾发生率降低，或许还会使患者的预后进一步恶化。故而对于急性缺血性卒中患者的降压治疗需更加谨慎，同时也需要针对单个患者的情况进行个体化治疗。

2019年美国心脏协会/美国卒中协会急性卒中指南建议，在卒中发作后的24 h内将血压降低15％可能是合理的。对于有静脉阿替普酶溶栓适应证，但血压升高的患者应谨慎降压，使溶栓前收缩压＜185 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压＜110 mmHg。溶栓治疗后血压应控制在180/105 mmHg以下。

然而对于溶栓或取栓后患者的血压调整仍面临着诸多挑战。ENCHANTED研究中符合溶栓治疗标准的患者被随机分配到标准目标收缩压（＜180 mmHg）或强化治疗（目标130～140 mmHg）。结果显示，强化治疗组出血较少，但3个月的改良Rankin量表评分差异无统计学意义。大多数参与机械取栓术试验的患者也有资格接受阿替普酶静脉注射治疗，因此血压按阿替普酶治疗后指南要求的水平（＜180/105 mmHg）进行控制。如果再灌注成功，则进一步降低机械取栓术后的血压。而关于血压是否应该升高仍存在争议。而DAWN试验方案建议再灌注后24 h收缩压低于140 mmHg。

针对患者的一项观察性研究将接受机械取栓24 h后的血压管理分为三类：（1）静脉溶栓患者＜180/105 mmHg；（2）血压目标＜160/90 mmHg；（3）血压目标＜140/90 mmHg。此研究未发现症状性颅内出血的组间差异，但发现最高血压水平与3个月死亡率和功能预后的可能独立相关。由于这是一项非随机的研究，所获得的最大血压可能与不良预后相关，故而不能确定两者存在因果关系。

一项对58家卒中中心机构的调查显示，目前取栓术后血压管理的现实工作中存在差异。完全再通患者的收缩压目标差异很大，其中血压控制在120～139 mmHg的患者占36%，140～159 mmHg的占21%，低于180 mmHg占28%。对于再灌注失败的患者，血压目标通常更高，43%的受访者将血压控制于180 mmHg以下，10%控制于220 mmHg以下。

 

血压管理在脑出血的治疗中举足轻重

急性出血性卒中，其血压升高可使血肿周围水肿加重，造成再次出血。但尽早的降压治疗是否能在不影响灌注的同时改善周围水肿，现在暂无定论。

一项2019年发表于Lancet的研究显示，经控制后的收缩压与功能状态持续相关，即每降低10 mmHg校正后的优势比增加0.90（95%CI：0.87～0.94，P＜0.0001）。由此可见，通过降压可改善脑出血患者的预后，血压的管理在脑出血的治疗中举足轻重，但最佳的降压标准仍需进一步探讨。参照INTERACT-Ⅱ的研究结果，脑出血6 h内患者经过积极降压治疗（1 h内使收缩压降至＜180 mmHg），虽没有使死亡/严重残疾率明显降低，但能够改善患者疼痛不适、焦虑、抑郁等预后，显著改善其功能预后。

 

控制患者短期血压变异性对预后的意义

结合目前关于BPV在急性卒中中测量和定义的证据，证实急性卒中后早期更高的收缩压BVP可能与死亡和残疾风险增加有关。尽管此结果并不明确，但在研究的定性回顾中描述的非统计显著趋势支持这一发现。此外，研究表明，在急性卒中后早期测量的收缩压BPV通常与溶栓治疗者的脑出血风险相关。相反，收缩压BPV似乎与急性缺血性卒中的短期功能或神经预后无关，舒张压BPV的预后意义尚不确定。

高水平BPV对脑组织的病理生理作用可能因脑自动调节功能受损程度的不同而不同，而脑自动调节功能受损程度受梗死面积等因素的影响。因此，在脑自动调节功能失调程度更严重的卒中患者中，高水平BPV可能加剧那些脑自动调节功能失调程度更严重的卒中患者的病理生理损害。另一种假说认为，可以挽救的半影组织特别容易受到血压波动的影响，血压突然下降增加了进一步缺血的风险，减少了再灌注的机会，而血压突然上升增加了出血的风险。事实上，最近的一项观察研究表明，脑出血后血压不稳定与相对水肿之间存在显著相关性。

考虑到不同降压药对降低卒中风险的疗效不同，控制患者短期血压不能单纯用降低平均血压的影响来解释。有研究显示，钙拮抗剂可能是最具保护性的用药，而在有卒中风险的患者中使用选择性β1受体阻滞剂可能更加安全。

针对卒中后的血压管理方式仍有待探索，临床医生应致力于在急性卒中患者中平稳、持续地控制血压，而不是仅仅关注绝对或平均血压值。基于每位患者的特点给予个体化治疗，从而改善患者的预后。

来源 | 中华医学信息导报