作者:吴岩峰，王现旺，李红闪，李强，韩明，杨海华，霍晓川，李晓青，马宁
首都医科大学附属北京天坛医院
颅内动脉狭窄支架治疗后有高灌注出血风险。SAMMPRIS试验报道的30天出血卒中发生率为4.5%，中国多中心症状性颅内动脉狭窄支架治疗登记研究中报道发生率为0.3%。本周我们在治疗过程中1例右椎动脉V4段支架术后出现高灌注出血，现将诊治过程汇报如下。
病例详情
病情信息
患者，男性，51岁，主因“发作性头晕、行走不稳6月”入院。6月前患者无明显诱因出现头晕、行走不稳，间断发作，每次持续2-3分钟可自行缓解，无其他伴随症状，后至当地医院就诊，查头颅MR示右侧颞叶内侧新发梗死（图1）。
图1
颅内CTA示右椎动脉优势，右椎动脉V4段重度狭窄（图2）。
图2
给予“拜阿司匹林、氯吡格雷、他汀类”等药物治疗后症状仍有发作。现为求进一步血管内治疗收住我科。
既往有高血压病、脂蛋白代谢紊乱病史，有长期吸烟史。
入院查体：BP140/90mmHg。神经系统查体无阳性定位体征。
血栓弹力图：AA 100% ADP 66.1%。
入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林100mg 1/日+波立维 75mg 1/日）、降脂（立普妥 20mg 1/日）、降压治疗。
入院后复查头颅CT示双侧椎动脉颅内段、基底动脉未见明显钙化（图3）。
图3
CTA（图4）：后循环示左椎动脉细，右椎动脉V4段重度狭窄。
图4
高分辨核磁（图5）：右椎动脉颅内段局部管壁偏心性增厚，呈等T1等PD信号，MPRAGE未见异常高信号，管腔狭窄。增强后局部呈点状强化。考虑右椎动脉颅内段局部斑块形成。
图5
入院后DSA（图6、7、8）：右椎动脉V4段重度狭窄，左椎动脉弓上起源，止于左小脑后下动脉，左小脑后下动脉通过脑膜支代偿左小脑前下动脉。未见前循环向后循环代偿。
图6
图8
术前讨论
1.患者左椎动脉V4段闭塞，右椎动脉V4段重度狭窄，双联抗血小板聚集治疗后仍有症状发作，有介入治疗指征。
2.病变狭窄程度重，但病变较直，狭窄段远端略有成角，拟用小球囊预扩张基础上用球扩式支架。
3.单侧椎动脉供血，对侧椎动脉颅内段闭塞，术中术后需严格控制血压。
4.其他风险：穿支卒中。
全麻下右股动脉穿刺置入6F动脉鞘， 6F导引导管置于右椎动脉V2段远端，Pilot（0.014″，190cm）微导丝通过狭窄段，置于右侧大脑后动脉P1段，Sprinter Legend球囊（2.5mm×15mm）预扩后放置Apollo支架（3.0 mm× 13mm），球扩释放后支架贴壁良好，前向血流TICI3级（图9、10、11）。
图9
术后查体：血压140/85mmHg，神经系统查体阴性。
术后即刻头颅CT示右侧小脑半球高密度影（图12）。
图12
术后3小时，患者诉头痛，伴恶心呕吐一次，为胃内容物，无喷射性吐。 BP：160/90mmhg。
神经系统：神志清，言语流利，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼各向活动无受限，无复视及眼震，示齿口角无偏斜，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，共济试验尚可，双侧肢体痛温觉对称，四肢腱反射正常，病理征未引出。 急查头颅CT示右侧小脑半球片状高密度影，较前片有所扩大，结合血管造影考虑出血区域位于右小脑下前动脉供血区域（图13）。
图13
转入神经重症进一步治疗，暂时停用抗血小板药物，予脱水降颅压、严格控制血压等治疗。请神经外科王嵘主任会诊后，建议暂行内科保守治疗。
术后12小时，患者仍诉头痛，恶心呕吐一次。神经系统查体：嗜睡，言语欠流利，余神经系统查体阴性。复查头颅CT示右侧小脑半球片状高密度影较前片大致相同（图14）。
图14
术后第二日，患者诉头痛好转，无恶心呕吐，言语略含糊。神经系统查体：嗜睡，言语欠流利，余神经系统查体阴性。
复查头颅CT示右侧小脑半球血肿，小脑扁桃体下疝可能性大（图15）。
图15
术后第三日，患者病情平稳，头痛减轻，无恶心呕吐，偶有呃逆。加用氯吡格雷抗血小板治疗。神经系统查体：神志清，言语欠流利，双眼水平眼震，右侧肢体共济稍差，余神经系统查体阴性。复查头颅CT示右小脑半球血肿，较前无明显变化（图16）。
图16
术后第五日，患者病情平稳，无头痛，无恶心呕吐。神经系统查体：神志清，言语欠流利，双眼水平眼震，右侧共济稍差，余神经系统查体阴性。复查头颅CT示右小脑半球血肿，较前无明显变化（图17）。
图17
本例患者发生术后出血的原因考虑为高灌注，虽然后循环的高灌注较前循环发生率低，但也不能忽视其存在，术中术后应该严格控制血压。对于后循环幕下高灌注出血的处理，暂时停用抗血小板药物，根据患者具体情况是否去骨瓣减压或者脑室穿刺引流。本例患者因血肿没有继续增大，我们采用保守治疗，目前病情尚平稳。本例患者情况我们后续会继续汇报。
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