天坛周记 | 右椎动脉V1及V4段支架置入术后V4段支架远端狭窄血管内介入治疗1例

作者:吴岩峰，王现旺，李红闪，韩明，李强，杨海华，霍晓川，李晓青，马宁

首都医科大学附属北京天坛医院

导读

颅内外串联狭窄支架术后如发生颅内段再狭窄或者颅内其他部位新发狭窄，再次血管内介入治疗时如何越过近端开口部支架是操作难点之一。我们一般将6F导引导管与5F多功能导管同轴采用“望远镜”技术予以克服。本周汇报1例右椎动脉V1及V4段支架置入术后V4段支架远端狭窄血管内介入治疗的病例。

病例详情

病情信息

患者，男性，59岁，主因“言语不利6月，头晕伴反应迟钝1月”入院。患者6月前（2017年1月24日）无明显诱因出现言语不利，持续数分钟后自行缓解。发病后1周(2017年2月1日)出现言语不利加重，伴头晕，视物成双，偶有饮水呛咳。至当地医院就诊，查头颈CTA双侧胚胎型大脑后动脉，左椎弓上起源，颅内段未见显影，右椎动脉开口、颅内段狭窄（图1）。

图1

DSA示右椎动脉开口处重度狭窄、V4段重度狭窄（图2），左椎动脉止于小脑后下动脉。

图2

予抗血小板、降脂等治疗，症状无缓解，转至我院予双联抗血小板聚集、降脂、补液等治疗（2017年2月6日）。

入院后4天（2017年2月10日）突发意识不清，呼之不应。急查头颅CT未见颅内出血，椎动脉、基底动脉未见高密度影（图3）。

图3

急诊行DSA示右椎动脉开口处重度狭窄、V4段重度狭窄。右椎动脉V4段置入Wingspan支架（2.5×15mm）1枚，右椎动脉开口处置入Blue支架（5.0mm×15mm）1枚（图4）。

图4

术后CT未见明显异常（图5）。

图5

术后视物成双好转，仍有视物模糊，言语欠流利。近1月诉阵发性头晕发作，视物模糊，伴记忆力减退，反应迟钝。

复查头颈CTA示右椎动脉V4段支架远端狭窄（图6）。

图6

现为进一步行血管内治疗收住我科。

既往有高血压病、脂蛋白代谢紊乱病史。

入院查体：BP110/80mmHg。神经系统查体：构音障碍轻度，近记忆减退，余神经系统查体阴性。MMSE25分。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林100mg 1/日+西洛他唑 100mg 2/日）、降脂（立普妥 20mg 1/日）等治疗。

入院后DSA（图7-9）：右椎动脉开口处支架术后改变，支架内通畅，V4段支架以远基底动脉近段局限性重度狭窄；左椎动脉小脑后下动脉以远显影浅淡。双侧胚胎型大脑后动脉。

图7

图8

图9

术前讨论

1.右椎动脉V4段支架以远基底动脉近段局限性重度狭窄，双联抗血小板聚集治疗后症状仍发作，有介入治疗指征。

2.治疗策略：拟采用5F多功能导管结合 6F导引导管，使用 “望远镜技术”越过近端支架放置右椎动脉V2段水平，右侧小脑上动脉为微导丝着陆区，微导丝到位后，球囊预扩张后放置自膨式支架。

3.相关风险：穿支闭塞、急性或亚急性血栓形成等。

治疗过程简述

全麻下右侧股动脉穿刺置入8F动脉鞘， 6F导引导管携5F多功能导管通过右椎动脉开口处支架，至右椎动脉V2段远端，撤出 5F多功能导管。Transend（0.014″，300cm）微导丝小心通过右椎动脉V4段支架及基底动脉狭窄段，至右小脑上动脉。沿微导丝送入Gateway球囊（2.0mm×9mm）预扩，放置Wingspan支架（2.5 mm× 9mm），释放后支架贴壁良好，前向血流TICI3级（图10、11）。

图10

图11

术后急查头颅CT示右侧脑梗高密度影（图12），查体同术前，密切观察患者生命体征。

 图12

4小时复查头颅CT示右侧脑干高密度影浅淡（图13）。

图13

术后24小时复查头颅CT示右侧脑干高密度影消失（图14）。

图14

CTA示右侧椎动脉V4段、基底动脉支架管腔通畅（图15）。

图15

讨论

1.能否通过近端椎开口支架，除了采用合适的技术（“望远镜”技术，或者球囊锚定技术），原有支架在锁骨下动脉的长度，支架是否有成角（支架断裂所致）也是决定成败的关键因素。本例椎开口支架在锁骨下动脉遗留长度短，支架总体比较直，所以通过近端直径还是相对比较容易。

2.对于双侧胚胎型大脑后动脉的患者，行后循环血管内治疗时其微导丝的着陆区有时只能选择小脑上动脉，操作过程中尽量保证导丝稳定，防止穿孔等并发症。

3.本例患者右椎动脉V4段支架以远基底动脉近端狭窄，考虑系新发狭窄。