侧脑室穿刺技术是神经外科的一项基本技术，主要用于急性脑积水、脑室积血、脑室脓肿等疾病的治疗。其中侧脑室额角的穿刺运用最多，而这个穿刺点就是Theodor Kocher教授命名的，被称为“Kocher’s point”。
随着术中神经导航辅助技术的迅速发展，神经外科医生不需要手动测算就可以完成侧脑室穿刺。但在一些紧急情况下，能够找准额角穿刺点，迅速完成手术，就需要我们对Kocher’s point有着足够的了解，下面我们就来回顾下Theodor Kocher教授的生平及Kocher’s point的演变。
简要生平
1841年8月25日，Theodor Kocher出生在瑞士的伯尔尼，父亲是当地小有名气的土木工程师，母亲是一名虔信派教徒，他在家中六个孩子中的排行老二。早年，Kocher先后在伯尔尼和苏黎世学习医学知识，期间短期去英国和法国，聆听过如Lister和Pasteur等的讲课，并于1865年在伯尔尼大学获得博士学位。在他的医学生涯期间，Kocher最受Theodor Billroth（现代腹部外科的创始人之一，他所创造的胃大部分切除术的毕I式、毕II式至今仍在临床上应用）和Bernhard von Langenbeck（德国骨科先驱）的影响。在苏黎世，Kocher亲眼目睹Thomas Spencer Wells完成瑞士首例卵巢切除术后，他暗自下定决心成为一名外科医生。
1888年的伯尔尼大学医院
1865年的一次游学考察中，Kocher遇到了 Bernhard von Langenbeck。在Langenbeck的推荐下，Kocher在柏林的Rudolf Virchow的实验室工作了一段时间。毕业后，Kocher成为伯尔尼大学医院外科首席助手（1866–1869），并成功地应用李斯特的抗感染方法（ Lister’s anti-septic methods），降低了术后死亡率。Kocher于1872年任命为伯尔尼大学医院外科教授,时年31岁，以后他任此职达45年之久。尽管后来Kocher身边很多人劝说他搬到维也纳或柏林，但他仍然愿意留在伯尔尼，一直活跃在家乡的医疗事业发展中，在外科的各个领域都做出了卓越的贡献，直到1917年7月27日去世。
不同时期的Kocher
诺贝尔奖获得者
19世纪中叶，地方性甲状腺肿在瑞士山区十分流行，每当甲状腺肿得太厉害而压迫颈部使病人喘不过气来的时候，医生便给病人做甲状腺切除术。但当时很多外科医生都惧怕这一区域的手术，一是因为当时无法很好的控制这部分的出血，再就是术后的死亡率高达40%以上，即使活下来多伴有严重的甲状腺功能障碍和喉返神经的损伤。
Kocher却对甲状腺手术的这种严重后果产生了浓厚的兴趣，对此进行了深入的观察与研究，他发现如果甲状腺切除得不彻底而留下了一部分甲状腺组织，那么这部分甲状腺组织通过代偿性生长而保留了甲状腺的功能，得以继续对人体发挥重要作用，因此术后不会出现明显的并发症，更不会引发死亡，从此他率先改进甲状腺手术技术改进了现代甲状腺手术器械，并对手术技巧提出了很多开创性的见解，例如保存甲状旁腺和喉返神经的方法。1883年甲状腺手术死亡率从过去的30%-40%降至13%，1889年降至2.4%，1898年又降至0.18%。1909年，凭借Kocher在甲状腺的治疗、生理学与病理学研究方面的杰出贡献，他荣膺了当年的诺贝尔生理学或医学奖。
1912年Kocher在做手术时的照片
神经外科的贡献
Theodor Kocher对神经外科最重要的贡献是对颅内压的病理生理学研究和颅骨测量仪。
1900年，Harvey Cushing在离开约翰·霍普金斯大学在欧洲学习期间，他们相处了几个月，Kocher建议Cushing研究脑血管问题，Cushing在实验室发现了后面被命名的 “Cushing reflex”现象。1901年，Kocher第一次报道了颅骨切开减压可以有效降低ICP。随后，与Cushing进行了密切地合作，广泛使用颅骨切开减压来缓解脑瘤和创伤性脑损伤患者的ICP升高。
Kocher对当时神经外科另外一个贡献就是一种颅骨测量仪。19世纪末，对于大脑的功能定位存在两种学派，旧学派坚信大脑作为一个整体，是灵魂的所在地，全部都影响运动、感觉和自主功能；而以Horsley、Broca、Jackson为代表的科学家们在通过一系列临床观察和动物实验后，发现神经功能是可以定位于特定的皮层区域，并尝试绘制脑皮层定位图。
Kocher绘制的脑功能区手稿
Kocher发明的颅骨测量仪
为了将脑功能区的位置与颅骨表面的landmark相关联，Kocher和他的助手，借鉴Horsley的插图和其解剖学手稿，发明了一套颅骨测量装置，由若干个弹性条带组成，一条固定颅骨的额叶和枕叶区域，然后以60°角可以定位中央前回。其实在当时，Kroenlein、Köhler等一些科学家也发明了类似的颅骨测量仪，但都不如Kocher的准确，而且Kocher的方法可以适用于任何年龄、任何类型的颅骨，德国外科医生Fedor Krause在他的《脑与脊髓外科学》中也提到了了Kocher颅骨测量仪的使用。
除了上述这些，Kocher在癫痫外科、脊髓脊柱、垂体疾病方面也有较大的贡献，这里就不再展开。
Kocher’point
Kocher本人于1894年描述的Kocher点，即旁开中线2.5～3cm，中央前沟前3cm处。通过这个点，可以避开运动区、矢状窦和外侧皮层静脉，便于安全的到达脑室。
随着后续大量的研究报道，不同中心对于Kocher’s point的描述各有不同，如下：
当然随着神经导航技术的发展，已经可以在电脑上可视化重建到达脑室的最优路径，但对于年轻神经外科医生成长来讲，更需要具备扎实的基本功和临床实践经验的积累。
主要参考文献：
1.Elisabeth Schultke，et al. THEODOR KOCHER’S CRANIOMETER，Neurosurgery[J], 2009,64(5):1001–1005.
2.Gerhard Hildebrandt, et al. Emil Theodor Kocher: the first Swiss neurosurgeon, Acta Neurochir[J], 2012, 154(6):1105-15.
3.Peter J. Morone, et al. Craniometrics and Ventricular Access: A Review of Kocher’s, Kaufman’s, Paine’s, Menovksy’s, Tubbs’,Keen’s, Frazier’s, Dandy’s, and Sanchez’s Points,Oper Neurosurg[J], 2020, 18(5):461-469.
亢建民主任的评注：
马栋斌博士的这篇文章，是一篇很好的历史科普资料。Theodor Kocher作为一名普通外科医生，他涉猎广泛、成就丰硕，展现了他不囿于常规，善于发现问题、思考并解决问题的天赋。尤其是年轻一代神经外科医生，要意识到当时的历史背景下，在没有现在这种电子设备仍然能完成高难度手术，是多么的了不起。
脑室定位穿刺技术是神经外科医生的入门技能，手术虽小，但要点很多，想要准确无误的将引流管置入脑室内，不光要掌握 Kocher’point的定位，还要仔细判读影像资料了解脑室的结构特征，同时，术中操作时要注意头位、体位的摆放，引流管深度等细节。每一个例，都制定个性化的定位操作计划，才能“百发百中”。
专家简介
马栋斌 主治医师
成都市第五人民医院神经外科主治医生，医学博士
毕业于天津医科大学，擅长颅脑肿瘤的显微手术治疗，尤其是垂体瘤的经鼻内镜微创治疗
曾在上海交大附属新华医院进修儿童神经外科，学习儿童脑肿瘤及儿童脑积水等疾病的诊断和手术
担任成都中医药大学临床本科教学“双师型”讲师
担任四川省国际医学交流促进会神经外科分会委员
获得天津市科学技术成果一项，发表SCI 2篇，中文核心4篇，主持市级课题一项
亢建民 主任医师
天津市环湖医院神经外科病区主任，主任医师，医学博士
天津医科大学硕士研究生导师，中国医师协会神经内镜专家委员会第一届委员
擅长颅脑显微及内窥镜联合颅底手术
亢建民的神经内窥镜团队完成了内窥镜手术多项技术革新和设备改造，能够常规开展经鼻内镜切除鞍旁及斜坡区域肿瘤，肿瘤全切率高，术后恢复好。特别是在颅咽管瘤、脊索瘤及海绵窦海绵状血管瘤等复杂颅底及鞍区占位的切除获得突破性进展
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