关于湿邪

1、湿在人体的轻重不同的表现，如五脏六腑的湿气，怎么辩证?

2、三焦的湿等怎么辨别?湿是在五脏六腑当中吗?如在脾胃，在肝胆，在心，在肺、肾的湿。

3、在表的湿是在表吗?在里的湿都是在脏腑吗?

4、不同情况下如何使用祛湿方剂?祛湿的方剂很多?如肾的代表方真武汤，如水饮上冲的代表方苓桂术甘汤等等，我们临床要怎么去详细的辨证处方?

【马家驹博士答疑解惑】

第一个问题是湿在人体的轻重不同的表现，如五脏六腑的湿气怎么辨证?

湿是我们临床当中比较关注的一点。我们知道，湿呢，它是津液代谢失常所导致的;我们也知道津液代谢失常之后的病理产物，有痰、饮、水、湿的不同。痰饮水湿四者之间是有所差异的。但它们本质上都是属于津液代谢失常所导致的病理产物。因此，很多时候我们是把痰、饮、水、湿放在一起来说的。所以在《金匮要略》里面有痰饮篇、有水气篇、还有痉湿喝篇。

第二个问题是三焦的湿等怎么辨别?

湿是在五脏六腑当中吗?如在脾胃、在肝胆、在心、在肺、在肾的湿。

说到湿邪，我们绕不开的是温病学。我们知道温病学所研究的两大主题:一个是热，一个就是湿。湿和热相合就是湿热。所以温病的两大病种就是温热和湿热。《温热论》采用的是卫气营血的辨证，是辨热在卫分、气分、营分还是血分。那么湿热在一起的时候呢，我们辨别的是湿重热轻，还是热重湿轻，还是湿热并重。要辨的是湿在上焦、中焦还是下焦，这是三焦辨证。

对于湿邪论治，一般是采用温病的三焦辨证原则，基本上不谈五脏六腑的湿气。当然在这个《金匮要略》里边，有五脏水的说法，比如说心水者、肝水者、脾水者、肾水者等等，有这样的说法。但是好像我们很少听到五脏湿这样的说法。没有听说过心湿、肾湿、肝湿、肺湿这样的说法吧，可能“脾湿”有这样的词。所以，湿我们不说五脏六腑的湿，而基本上是看湿重，还是热重，还是湿热并重;是在上焦，在中焦，还是在下焦。我们是这么来辨的，并不说湿在五脏六腑。

当然，湿呢，从表里角度而言，又分外湿和内湿。外湿当然是由外而来，感受的是湿邪。湿邪也是外感六淫，风、寒、暑、湿、燥、火中的一个，我们可以感受外湿。有的时候呢，湿邪又可以和其它邪气相互夹杂，比如说冒犯暑湿、感受风湿、湿热等等。

湿邪在里的话，属于内伤疾病之一，属于内湿。内湿的生成往往是归属于太阴病的范畴，从脏腑角度而言，往往和脾是有关系的。比如说脾虚不健运的话就容易产生内湿;有内湿的情况下呢，又容易招引外湿，这就是“内外合邪、同气相求”理论在临床当中的应用。

第三个问题:在表的湿是在表吗?

当然从表而言，湿邪可以在表，比如:《金匮要略·痉湿暍》篇的，我们提到了麻黄加术汤，那就是湿邪在表，当微微发其汗，使风气与湿气从表而去。那在里之湿呢，它的治法也是符合“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。因为痰饮水湿都是属于痰饮,这种以痰饮来概之，都是属于津液代谢失常所导致的。“病痰饮者，当以温药和之”，同样，病湿邪者，也是用温药和之的。所以，临床上我们会发现半夏，比如以小半夏加茯苓汤为例，既是化痰饮的、又是利水的、同时也是祛湿的。再比如陈皮，二陈汤、平胃散，痰饮水湿都是可以治疗的。所以有的时候痰、饮、水、湿四者有所不同，但治疗的方法和药物，大体上是一致的。这也就是为什么，临床当中，我们常常把痰、饮、水、湿放在一起，说它们是“四歧而一源”。一源指的就是都是属于津液代谢失常所导致的。

第四个问题不同情况下如何使用祛湿方剂?

首先临床当中先辨证出这是一个湿证，有湿证的情况下，当然就采用祛湿法。祛湿法后世有很多，比如说有芳香化湿的、有健脾去湿的、有淡渗利湿的、有行气化湿的、有解表化湿的，还有温阳化湿等等，但整体原则都还是围绕着祛湿。

那么在《金匮要略》里，给我们提出了几个原则，“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，那治疗原则是什么呢?既然提出来了是“当汗出而不汗出”，所以治疗原则是发汗，所以后面提到了“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青汤亦主之”，这就是汗法在祛湿当中的应用。在《痉湿喝篇》提出的麻黄加术汤，也是使湿邪从表而走，所以重点提出来了，我们有这样的治法，就是“邪在皮者，汗而发之”。就是“腰以上肿者，当发其汗，腰以下肿者，当利其小便”。当然还有“治湿不利小便，非其治也”的说法。就是关注从汗、从下、从吐来祛湿;胸膈以上，我们可以采用吐法，腰以下肿者，我们需要采用利小便的方法。如果湿邪在肠，我们可以采用从肠来祛湿。最典型的莫过于清法频下的枳实导滞，是属于湿热胶结于肠。

在湿邪治疗当中我们需要关注，一个口腔部的症状，还有一个大肠的症状。口腔的症状，有湿邪存在情况下，我们说，湿为阴邪，所以以温药和之。因此湿邪存在情况下，口腔部的症状有三种情况:第一口不渴，第二口干不欲饮，第三口渴喜热饮;通过三种情形，我们判断出来是一个湿重的局面。

所以，在薛生白《湿热病篇》第一条提到的“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”，是不是提到了“口渴不引饮”?我们在《温病条辨》'三仁汤”条文里，提到的“舌白不渴”，也是口腔的症状。一个“口渴不引饮”，一个“不渴”，都是口腔的辨证。

那么在大肠的辨证，问诊，我们需要关注几点，是大便不爽、还是大便溏、还是大便腹泻。这就是湿邪的三种轻重不同的局面。所以，有一些细节的问诊，能够体现出湿邪的轻重。那么湿邪的常见症状，一般常见的是消化系统的胸闷，脘痞、呕恶、纳呆这样的情况。

再比如痰饮在里，痰饮水湿停聚于里，势必要阻碍气血的运行。同时导致痰饮水湿和气相互夹杂，可以往上攻冲会有“起则头眩，振振欲瓣地”，甚至头晕目眩、耳鸣这样的孔窍症状。那么还有胸闷脘痞，纳呆，凌心则悸、射肺则咳、甚至则喘的表现。当然还有胸痹、胸中气塞、短气这样的表现。痰饮水湿下迫于肠，下迫于大肠就下利，下迫于小肠就小便不利。如果泛溢于肌肤呢?就四肢颤抖、肌肤水肿等等。

在第四个问题当中提到了两个方，真武汤和苓桂术甘汤。当然，说问题中提到如:“肾的代表方是真武汤”。我不知道这个问题是谁提出来的。没有这样的说法，没有说肾的代表方是真武汤，也没有说真武汤是肾的代表方。因为我们在学习经方当中是很少用到这种脏腑概念的,虽然有的时候我们会用脏腑来帮助我们理解。真武汤在我们看来，它是属于太阴病的痰饮水湿证。和苓桂术甘汤的共同点，都是它们属于太阴病的痰饮水湿证。都符合“病痰饮者，当以温药和之”的治疗法则。真武汤和苓桂术甘当中都有苓和术，但一个是用附子，真武汤，说明阳虚的程度更重一些。正是因为阳虚的程度更重一些，所以真武汤可能会出现大便、小便的异常。所以，在条文当中才会有:“小便不利、四肢沉重、疼痛、自下利者，此为有水气”，因为阳虚程度更重一些。但是在苓桂术甘汤当中，它有苓、术和真武汤是一致的，但剩下的其实是一个桂枝和甘草的区别。桂枝和甘草呢，又属于桂枝甘草汤，它的主要症状是“其人心下悸，欲得按者”。所以苓桂术甘汤的主要症状是心下痰饮往上攻冲的，所以,常见的有什么症状呢?胸胁支满、气上冲胸、起则头眩这样的上半身的症状。所以真武汤和苓桂术甘汤的区别，在于它们的症状是不一样的。

共同特点，都是属于太阴病的痰饮水湿证。但真武汤的阳虚更重一些，所以用附子，而且症状偏重，已出现大便、小便的异常。但苓桂术甘汤呢，是水气互结往上攻冲，所以更加容易出现人体上半部的症状。

再补充一点,在(金匮要略》里边,经方没有提五脏湿的说法,虽然在《金匮要略·水气病脉证篇》里边有五脏水的说法，但其实它更多的是:痰饮、悬饮、溢饮、支饮。那么每一个饮其实都是有它的病位的。其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮;饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮;饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮;咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。

痰饮是在肠间，悬饮是在胁下，溢饮是在四肢。同时呢，还有隔间支饮，心下有痰饮，心下有支饮等说法，还有留饮，里水等等。有这样的一个部位的描述，但是并没有我们五脏湿的说法。