坑！超声遇到的诡异左上腹痛

⊙作者 / 钱亚君

⊙单位 / 深圳市人民医院

在超声工作中，我们遇到左上腹痛的病人可能会没那么重视，虽然左上腹痛也需要鉴别脾脏、左肾、左肾上腺、胃肠、肝左叶甚至腹膜后病变，但是我们可能经常草草看一眼脾、肾然后和患者说胃我们看不了啦，需要做别的检查啦，然后就让患者离开了。结果有一天，我遇到了一位左上腹痛的患者，差一点就掉到了坑里。

这是一位 24 岁的年轻女性，主诉左上腹痛，我按照要求看完了常规的肝胆脾胰肾，没发现什么太大的问题（图 1）。

 

图 1 肝胆脾胰未见明显异常。GB：胆囊；P：胰腺

患者坚持说自己疼痛，我又仔细看了看左肾和脾脏，发现脾肾之间可见片状的积液，然后又看了看下腹、盆腔，却没有发现明显的游离积液，这个时候我有点困惑了（图 2）。

 

图 2 脾脏（SP）与左肾（LK）间可见少量积液（F），而下腹部未见积液。BL：膀胱

虽然我们知道胰腺炎的时候，可能会出现肾周局限性的积液，可是从正中腹横切看胰腺似乎挺正常的，这个时候我想起老师一再强调胰腺尾部一定要在看脾脏的时候再重点看一下，然后我就发现了脾门处（脾静脉前方）肿胀的胰尾（图3）。

 

图 3  脾门区（SP）肿大的胰尾部（P）。SPA：脾动脉；SPV：脾静脉

随后以，实验室检查发现淀粉酶升高，最终支持了我们「局灶性胰腺炎」的诊断。

这一病例给我的教训有三个：

首先，左上腹痛除了前面提到的脏器外，还需要关注胰腺尾部病变；

其次，腹部正中横切看胰腺是不够的，需要左侧腹脾静脉前方重点再看一下胰尾（图 4 和图 5）；

最后，胰腺炎可以是局部的。

 

图 4 成人经左侧腹部的脾脏窗观察胰腺尾部

 

图 5 新生儿经脾脏窗观察胰腺尾部。ST：胃及内容物

局灶性胰腺炎（focal pancreatitis）也有称节段性胰腺炎（Segmental pancreatitis），严格上来说并不算是胰腺炎的分型，而只是影像学上的改变。

局灶性胰腺炎的临床症状体征和实验室检查与普通胰腺炎一致，但在影像学上，只有部分胰腺呈现出胰腺炎的改变。

局灶性胰腺炎（急性或慢性）在影像学上需要和胰腺肿物相鉴别。

有学者认为，急性局灶性胰腺炎常表现为局限性的均匀低回声区，无占位效应，多见于胰头部（图6），很少伴有胰管及胆管的扩张（即便有扩张，也是逐渐变细而非截断征）。

图 6 急性局灶性胰腺炎的超声表现

慢性局灶性胰腺炎和胰腺肿瘤则非常难区分，有时仅凭二维超声很难鉴别。有研究表明，超声造影或有重要作用。增强早期，局灶性胰腺炎倾向于呈现等增强（或等增强合并局部低增强），与周围正常胰腺组织同步强化及消退；造影晚期，依然倾向于呈现等增强（或等增强合并局部低增强）。而胰腺肿瘤呈早期低增强（或高增强），消退迅速，晚期低增强（图7）。

 

图 7 慢性局灶性胰腺炎超声造影表现

 

然而，有时候误诊难以避免，可能需要借助活检才能鉴别。

因此，很有必要仔细询问患者病史、临床表现，仔细分析实验室检查结果。对我们超声而言，首先不能忘记脏器完整的呈现是超声诊断的基础，虽然超声呈现胰腺不如 CT、核磁全面，但在力所能及的范围内还是应尽量把胰腺切面打完整，记得在脾门处看一眼胰尾可能会减少掉到坑里的几率。

你对这个问题有什么看法？