“医生，我肚子疼，应该做CT还是核磁呀？”
“医生，帮我看下化验单吧”
“医生，我孩子的支原体检查一直是阳性了，已经吃了无数药物了，应该怎么让它转阴呀？”
也有不少患者来到西方国家后，头疼脑热去看医生，什么检查也不做就给“打发”了，和国内查血拍片的体验大不一样。
我学习临床医学之前，对于现代医学看病的认识恐怕和大部分老百姓一样，觉得看病就是做检查，然后通过检查是否异常来判断是怎么回事；病好了意味着检查结果会完全正常，不确定自己病好没好就去检查下， 看结果有没有转阴。感觉“西医”根本不需要医生，直接自己像点餐一样DIY也可以看病。
然而真正将进入临床阶段的学习以及在医院里看病人后，发现真实看病比想象的远远要复杂，病情评估和检查异常间的关系远远没有像修理机器做检查那样简单。在我接触国外教科书之后，学到了更多国内并不太强调或者讲授的东西，包括什么情况下不该开什么检查，过度检查的害处等等，让我对现代医学疾病诊断和评估的理解进一步加深，同时也让我对不恰当的过度检查而深恶痛绝。
在现代医学体系下，检查的地位远远没有老百姓们想的那样高。 所有借助仪器设备的检查，包括所有的化验、拍片、专科检查（比如肺功能）或者有创操作的检查（比如血管造影或者手术操作），都叫做辅助检查，用于辅助诊断或评估病情用的。所有检查都有假阳性和假阴性的风险，所有的检查只有在特定的临床情景下才有辅助判断的价值，不恰当的检查有可能给人带来害处，且浪费医疗资源。
很多人想问假阳性是什么意思，是机器不准？换家医院再去查下？这并不是假阳性的意思。检查的目的是用来帮助诊断或评估病情，如果这个检查的结果为阳性，机器是准确的，而病人实际上并没有这个结果所提示的疾病或病情状态，那么就是假阳性。举个例子，如果一个人支原体抗体一直是阳性，但是这个人并没有支原体感染所造成的疾病，这个检查便是假阳性。
为什么会出现假阳性结果？这是人体和疾病本身的复杂性决定的，正如每个人相貌各不相同一样，每个人的身体和疾病状态也是完全独特的，检查是人类发明出来评估身体状态的工具，而人体的复杂性使得几乎所有工具都有“局限”或者“失灵”的时候。比如健康人也完全可以出现支原体检查阳性结果，而支原体肺炎患者也可以支原体检查阴性。因此看病比大多数人想象的远远要复杂， 对专业能力有非常高的要求。
假阳性结果会个人带来哪些害处呢，我来举例子说明
1焦虑
体检带来焦虑的例子非常多，而且常见于中国特色的体检。就像皮肤上会长痣一样，全身内脏器官难免会长一些对健康毫无害处的乱七八糟的东西，然而以目前人类影像学检查的水平，想把这些良性的东西和非常少见的区分出来非常困难。所以遍经常会看到年轻女性因乳腺的结节而焦虑不已，或者中年人体检发现的肺部结节恐惧肺癌，或者头颅核磁发现的各种本没有任何临床意义的异常结果等，特别是很多时候需要不断复查才能更确定其为良性，这期间对人的心理压力也是一种有医疗行为产生的客观害处，如果做这些检查对人的获益微乎其微的时候（后面我会着重讲，什么情况下做检查才是有帮助有意义的）。很多人会说，虽然体检查出异常结果会让人焦虑，但是也比真有严重疾病拖到晚期才发现要好。但是对于绝大多数疾病，目前的科学研究并不支持这个观点（或者说这个观点只适用于很少数疾病疾病）。
2. 是否做有创确诊检查，带来两难处境
冠心病的检查便是一个非常好的例子。冠心病诊断最准确的检查，也就是“金标准”叫做血管造影，也就是从四肢的动脉连一根细细的导管通到心脏，然后打造影剂确定冠状动脉有无疾病。这是一种有创检查，虽然总体安全，但是客观上依然有一定严重并发症风险，包括不到千分之一的致死风险。因此并不是所有人都应该常规进行这个检查，而是有足够理由怀疑冠心病的情况才应该去做。
有多种无创检查可以用来做冠心病的初始评估，包括平板试验、压力超声心动等，以及中国用的较多的冠状动脉CT。这些检查都有一定的假阳性风险，而且一旦出现阳性结果，唯一的100%判断或排除冠心病的方法只有血管造影。之后是否值得去冒风险做确诊检查便是一个非常两难的事情，不论选择哪种都会给人带来客观风险和极大心理压力。
那么会有人问，这种两难局面该怎么破？其实假阳性风险大小是有办法在做检查之前就判断的，如果认为即使出现阳性结果也是假阳性可能性较大的话，那么最开始就不应该去开这个检查，避免之后心理上的两难局面。至于假阳性风险大小的判断。
3. 干扰医生判断
判断一个检查结果是否是假阳性一方面对医生的专业要求特别高，另一方面，看病就像破案一样，需要详细收集多方面的信息并综合分析，在蛛丝马迹中理出思路抓住重点。然而国内由于体制原因绝大多数门诊就诊时间非常有限，十分钟内对于不少病情复杂的情况更容易判断失误，从而让患者接受没有好处却可能有害处的治疗。
当然除了假阳性外，所有的检查同时也都有假阴性风险，对人的害处不言而喻，同样需要医生的火眼金睛才能让病情水落石出。
假阳性风险的大小：先验概率和后验概率
什么临床情境下了该开什么检查，不该开什么检查，这背后的思维其实是完完全全的数学问题。
所有医生在学生阶段都会学习基本的统计学，都会知道所有检查准确度都是有限的，可以用灵敏度（100个有病的人中，有多少人会出现阳性结果）和特异度（100个没病的人中，有多少人会出现阴性结果）来衡量。如果当一个人做了一个检查后，检查结果为阳性，那么这个阳性结果是真阳性的可能性，叫做“阳性预测值”。包括我在内的大部分人，在大二的时候学到这里，从来不会想过这些概念和未来临床看病是息息相关的，对于思维方式方面有重大意义。
阳性预测值的大小由两个因素决定，一个是这个检查本身的准确程度（也就是特异度），另一个是在做检查之前这个人得该病的可能性，也叫做“先验概率”，通过两个因素计算出的阳性预测值也叫做“后验概率”。阴性预测值以及假阴性风险的情况也是完全同理。我相信绝大多数接受过理工科高等教育的人都能理解，完全不需要一丁点医学知识。
如果一个人在检查之前通过已有的信息判断冠心病风险很低，即使再准确的检查，查出阳性结果，真阳性的可能性也不会高。这里的极端状态便是体检的情况，参加体检的人毫无症状，其罹患某种疾病的风险比该病在人群中的背景发病率还要低，比如癌症的发病率往往是每年以十万为单位的，即使再准确的肿瘤标志物检查，对于无症状人群，查出阳性来其真阳性的可能性也非常非常小，简直可以说和算命一样不靠谱。这里的已有信息最最重要的是详细的病史和体格检查（听诊触诊等），并且由此判断应该做哪些检查，并且由这一步的检查结果来判断下一步应该做哪些检查，不应该做哪些检查。也就是说要看好病好准病，必须要医生详细而充分的了解患者的多方面信息，否则很容易管中窥豹。
上面这个图代表着一个检查的准确程度，横坐标是做这个检查前这个人患某种病的可能性（先验概率），纵坐标是做了检查以后根据检查结果信息判断患这种病的可能性（后验概率）。蓝色的线代表阳性结果，紫色的线代表阴性结果。可以看到，当一个患者在怀疑某种疾病的可能性是中等状态的时候，做这个检查是最有帮助的；如果一个患者怀疑某种疾病的可能性非常高和非常低的时候，做这个检查几乎没有多大作用，特别是检查得出了和事先判断不一致时（比如做检查前认为冠心病可能性很低，而检查确实阳性结果认为有病），也对诊断的帮助非常有限（比如即使是阳性结果，真阳性或者说真的患有该病的可能性依然可能性非常小）。
那么什么情况下不该做哪些检查呢？基本的原则：做这个检查对下一步处理方案有没有帮助！
在大多数非专业人员眼里，做无创检查除了花钱外是没有坏处的，查出一切正常心里放心，查出异常结果正好可以早知道早处理。然而这个想法是建立在所有检查都完全准确，且如果异常结果之后的进一步处理不会给人带来任何害处的基础上，而我上面关于假阳性和假阴性的科普已经说明，这个想法是完全错误的，不恰当的检查是有可能给人带来弊大于利的后果的。
1､即使查出阳性结果，一样应该当作假阳性处理，这样的检查就不该做。
临床上做检查的思维方式，拿肺栓塞诊断思路的例子再合适不过了。肺栓塞是血栓从静脉（一般为下肢静脉）脱落到达并堵塞肺动脉，是一个严重甚至不及时治疗可能危及生命的疾病。肺栓塞的临床表现并不特异，患者可出现胸痛、呼吸困难、晕厥等症状，这些症状也完全可以在其他常见的急性心肺疾病中出现，因此需要一定的诊断策略。
肺栓塞最准确的检查叫做CT血管造影，这个检查需要打造影剂，对肾脏会有非常一丁点的风险，另外还有一定的辐射，那么并不是所有人做这个检查都利大于弊。关于肺栓塞还有一个检查叫D-二聚体，这个检查的特点是灵敏度非常高，但是特异度很低，意思是说几乎所有肺栓塞的确情况D-二聚体都会升高（假阴性的情况非常少），但是很多其他疾病也可以导致D-二聚体升高，假阳性的情况特别多。
那么对于患者全面临床评估后认为肺栓塞可能性较高的患者（有多种工具可以协助医生评估风险，包括比较知名的Wells score），应该立即进行CT血管造影检查确诊；这种情况不应该做D-二聚体检查，如我之前提到，当怀疑某个疾病的先验概率很高的时候，即使D-二聚体检查出现阴性结果，依然会有比较高的后验概率，而对于肺栓塞这样严重的疾病，依然需要进一步做CT血管造影检查确诊，也就是说D-二聚体这个检查做了以后不论结果是阴性还是阳性，都不影响之后的处理方案（做CT血管造影），做D-二聚体这个检查在这个临床情境中毫无任何作用，而且反而可能由于罕见的假阴性结果干扰医生判断，是不应该去做的。
如果认为肺栓塞风险不高，并不值得为此去做CT血管造影，但也难以完全排除，此时D-二聚体就有用武之地了，相当于通过这个检查对患者肺栓塞进行进一步的可能性大小评估。当D-二聚体出现阳性结果，那么目前的信息会认为值得去做进行确诊；如果D-二聚体出现阴性结果，考虑到这个检查灵敏度非常高的优势（假阴性的可能性很小），在先验概率也不是很高的情况下，则可以排除肺栓塞诊断，或者说不值得去做CT血管造影。
当患者的临床情况认为肺栓塞风险非常小的时候（比如一个经常哮喘发作的年轻人，再一次出现典型的哮喘发作表现，同时没有任何肺栓塞的危险因素。有一个叫PERC的评分工具可以辅助医生进行判断），此时做D-二聚体对病情评估帮助甚微，甚至可能带来误导性结果弊大于利。如之前我所说，D-二聚体的缺点是特异度比较低，也就是说假阳性风险较高；当患者根据临床表现先验概率非常低的时候，即使D-二聚体阳性也非常有可能是假阳性导致，后验概率依然很低，并不值得进一步去做CT血管造影。类似于上面的情况，D-二聚体检查不论结果阴性还是阳性对下一步的处理方案都毫不影响（都不认为值得去做CT血管造影），或者反而可能由于假阳性干扰医生判断让而患者去进一步做弊大于利的检查。
以上这些东西，没有经过专门的讲授和训练，是根本不可能通过个人临床经验自己摸索出来的，特别是帮助临床评估的各种评分工具，更是需要医生终身学习及时更新知识。
2. 查出异常结果唯一的意义只是给心里添堵，从处理角度没有任何区别。
这里最好的例子莫过于腰痛，这是国内过度医疗的重灾区之一。腰痛在成年人中非常常见，大约80%的人一生之中会至少出现一次腰痛。腰痛最常见的原因是腰肌劳损（肌肉“抻到了”，这种情况占到80%，而且完全是通过症状和体格检查判断，没有任何检查可以查得出来），第二常见的是腰椎间盘突出，还有其他一些少见导致腰痛的情况。要搞清楚诊断最准确的检查是核磁共振，然而绝大多数情况从患者角度根本就不需要做核磁共振，而且甚至有研究显示做了核磁共振对患者反而弊大于利。这是为什么？需要医生们从另外一个角度看这个问题。
临床看腰痛，首先要通过详细的病史采集和体格检查排查最严重的情况，这些情况包括骨折、恶性肿瘤骨转移、感染/骨髓炎、以及脊髓（而不是神经根）压迫等，这些病人确实需要立即进行影像学检查。接下来对于绝大多数没有怀疑严重疾病的腰痛患者，常见的导致腰痛的原因，不论做不做核磁共振检查，不论核磁共振检查结果如何，对制定治疗方案毫无帮助。
在详细解释之前，我需要稍微科普一下腰椎间盘突出。腰椎间盘突出是一个非常常见的情况，从影像学角度（CT或核磁共振）中老年人的发病率大概能达到80%，几乎可以看做是人类正常衰老的一部分。然而同样都有腰椎间盘突出，同样的影像学检查结果，腰椎间盘突出对不同人的症状是完全不一样的，有的人可以影像学上看到明显的神经压迫而人却毫无征兆，一辈子像正常人一样生活，而另一部分人同样的检查结果，却可以疼痛的每天生不如死，不得不靠激进的医学干预解决问题。也就是说腰痛即使拍片子看到了腰椎间盘突出，腰椎间盘突出也不一定是腰痛的原因（如我之前所说，最常见的导致腰痛的原因是腰肌劳损，通过拍片是看不出来的）。
另一方面，从治疗角度，严重的腰椎间盘突出需要手术治疗，不严重的腰椎间盘突出只需要保守治疗，而且治疗方法和腰肌劳损完全一样（急性期止痛，慢性期止痛 物理治疗）。而对于腰椎间盘突出手术指征的判断，是完全根据症状和体格检查信息决定的，而核磁共振一般而言没有直接帮助。也就是说不论检查结果是否有腰椎间盘突出，治疗方法都是完全一样的。
那么原本不需要做核磁共振的情况，做了核磁共振除了白花钱和浪费资源外，还有什么害处呢？美国麻塞诸塞大学曾经做过一个回顾性研究，对于按照规范化诊疗流程不应该早期做核磁共振的人群中，早期不恰当的做了核磁共振的人里面有更多人请了更长时间的病假，甚至申请了残疾。当然回顾性研究有一定的局限性和偏倚风险，难以严格证明因果关系。但是这个研究提示着，身心健康是一个整体，一个人的心理状态可能影响着同样疾病症状的严重程度和功能状态，一个人如果知道了自己有腰椎间盘突出这一永久性“病变”，变会下意识地把自己的健康想的比较差，从而导致更差的整体结果；如果他没有做不恰当的检查，随着疾病的自然好转，会有更小的心理负担。
当然，看病是一个动态过程，绝大多数人急性期止痛之后症状可以自然好转病痊愈，这部分人做核磁共振完全是多此一举浪费资源；如果一个人疼痛通过保守治疗长期不好转，或者出现了新的值得担心的症状，需要考虑包括核磁共振的进一步检查。由于这个动态过程所产生的检查的延迟，在诊疗足够规范的前提下，对看病结果的影响从专业角度认为几乎可以忽略。
类似的不论检查结果如何，对下一步临床处理都毫无影响的情况还有很多，比如给没有怀疑痛风的人群查血尿酸，无症状人群做颈动脉超声筛查颈动脉狭窄等。
中国特色市场化医疗体制
中国的医疗体制在世界范围内是一个极端，在一些学术杂志上甚至被形容为“盈利性公立医院”为主。和其他国家的公立医院完全靠政府补贴不同，我国的公立医院政府补贴的部分非常少，医院不得不通过市场机制“自力更生”。然而政府非常聪明，为了降低老百姓的医疗负担，强行对医疗服务的价格进行非常低的定价，这样我国的医疗单价确实特别特别便宜，但是也一定程度的鼓励医院超负荷运转和过度医疗。
这种体制虽然并非没有其优势，甚至很多时候可以比较相对高效的处理一些问题，但是从年轻医生培养的角度，医生们需要养成规范的临床思维，如我上面所说，什么情况下该开什么检查，什么情况下不该开什么检查，在每一个特定临床情景下去思考各个检查对下一步诊疗能带来什么样的帮助。然而对于我国这种“常规检查直接开遍”的模式，对年轻医生养成合适的临床思维的过程是非常不利的。
这个体制另外一个问题，就是国内的患者不论出现什么情况总会期待“全身检查”，心理会觉得做的检查越多心里越放心，自己病情越受重视。于是很多国人来到了国外便对当地医疗非常失望，以为医生没经验或者不重视自己的病情，殊不知发达国家的医疗总体而言比国内是规范的，国内很多时候早期“全面”的检查不会对病情判断和结果带来帮助。
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