基本医疗保障管理制度和相应保障措施

一、基本医疗保障管理制度和相应保障措施 1、为保证医疗服务质量 加强医疗保障管理 医院健全医疗保障险管理制度 由 医务科负责监督制度落实。 2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书 正本 、对优质服务便民措 施、常用药品及收费项目价格进行公示 为就医人员提供清洁舒适的就医环境。 3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传 坚持“以病人为中心”的服务准则 热 心为参保人员服务 在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则 合理检 查 合理用药 合理治疗 合理控制医疗费用。 4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险 离休干部  病历、社会保险卡及医疗保险证 以下统称“证、卡” 为保证参保人员治疗的 连续性和用药的安全性 接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录 对本次 患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委 托他人代配药的 由被委托人在专用病历上签字。 5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定 急性病 3-5 天、慢性病 7-10 天、需 长期服药的慢性病 30 天、同类药品不超过 2 种 住院病人出院时不得带与本次住 院病情无关的药品。 、严格掌握参保人员出入院标准 及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者 收治入院 严禁分解住院和挂床住院。 7、医护人员要核对参保病人诊疗手册 如发现住院者与所持证件不相符合时 应及时扣留相关证件并及时报告医务科 严禁冒名顶替住院。 8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作 按要求签定医保病人自费项 目同意书 因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付 则由主管医师负责赔偿。 严格控制住院医疗总费用 各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人 均费用指标严格控制好费用 超标费用按比例分摊到各临床科室 包括临床医技科 室 。 10、严格控制药品比例 各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制 严格 控制自费药品比例 原则上不使用自费药品 超标药品比例也将纳入当月院考评。 11、严格内置材料及特检、特治 包括价格在 500 元以上医用材料 审批工作 要 求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心 包括外地医保 要求医师 填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用 急症病人可以先使用后审批 术后 3 天内。 二、医疗服务收费管理服务制度 为进一步加强医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理人员和计费人员的 责任意识，维护广大人民群众的合法权益，构建和谐医患关系，结合医院实际，特 制定本制度。 1、 医疗服务收费公示 （1）严格执行省物价政策规定及医药价格和医疗服务项目收费公示制度。 （2）利用电子屏幕、电脑查询系统、公示栏等多种形式公示常用医疗服务项目及 常用药品价格，主动接受社会监督。 （3）医疗服务项目及常用药品公示时，必须公示项目名称（药品名称、规格、剂 型） 、计价单位及价格。 （4）药品、医疗服务项目价格变动时，应及时调整相应的公示项目价格，确保医 院药品及医疗服务项目价格的准确性。 2、 医疗服务收费查询 （1）设立门诊、住院部价格信息查询触摸屏。 （2）在门诊大厅通过电子屏幕、公示板等形式，公示常用医疗服务项目及药品价 格，以供患者查询。 （3）为满足病人需求，方便患者查询，收款处及临床科室均提供医疗费用查询服 务，耐心解答患者咨询。 （4）医院实行首问负责制，导诊护士有义务向患者提供药品、医疗服务价格、查 询服务窗口及查询电脑位置；患者入院时，责任护士须向患者告知医疗费用查询方 式。 （5）为方便、快捷地做好医疗费用查询工作，财务科等有关科室将努力为患者提 供方便。 3、一日清单 （1）收款处必须设立医疗费用清单查询窗口，随时提供医疗费用查询服务。 （2）收款处每日定时为住院患者打印“一日清单”，各临床科室负责每天及时将日 清单发到患者手中，便于医患双方共同核对和监督。 （3）患者出院时，收款处必须提供医疗费用总清单，经患者核实确认在出院结算 单上签字后，住院处方可办理出院手续。 （4）一日清单制，必须纳入患者入院介绍的内容之一，实施告知制。 4、医疗服务收费责任追究 （1）适用的范围 为本院所提供的基本医疗服务、药品、医用材料等医疗服务价格和行为。 （2）列入责任追究范围的行为 1）自立服务项目或自定价格标准。 2）擅自提高或降低医疗服务价格标准。 3）重复收费、无医嘱记录收费。 4）超医嘱内容、范围和时间收费。 5）同一服务项目分解为若干项目收费。 6）超越江苏省价格规定“除外内容”规定的范围，擅自增加卫生材料品种和服务内 容并收费。 7）药品和医用消耗材料不按规定加价。 8）可重复使用的医用材料按一次性材料收费。 9）属自主选择的服务和相关医疗用品未征得患者或家属同意收费；或虽然征得患 者或家属同意，但相关收费不纳入医院财务统一管理的行为。 10）擅自提前或推迟执行有关医疗价格政策。 11）使用医用高值耗材（≥2000 元） ，未征得患者同意的收费。 （3）责任追究 医院对相关科室的违规行为，按下列原则追究责任 1）凡因科室收费核对不准确，造成多收、漏收、少收等现象，引发患者投诉的， 科室应立即予以纠正，全额退回多收费用。 2）凡因相关人员工作责任心、业务能力影响，以及科室自作主张而产生的串项收 费、分解收费及降低标准收费等医疗收费违规行为，经查实认定后，应立即纠正并 全额退回多收金额，原则上由科室承担相应费用，并追究当事人的责任。 3）由于网络信息系统的原因，造成误收费用，由网络中心立即整改，并作为月考 核依据，按医院有关规定，对相关人员进行处罚。 5、医疗服务收费审核 （1）医院收费审核小组 由审计物价科、护理部、医务科相关人员组成 （2）审核办法 医疗费用审核采取日常审核和定期审核相结合的办法。 1）日常审核 以临床科室自行审核为主，科室在为住院患者提供“一日清单”时，计费人员应认真 核对患者每天发生的各项医疗费用，发现问题及时纠正。 2）出院审核 患者出院时，科室要认真审核患者住院期间发生的所有医疗费用，并由入院登记室 提供总费用清单，经患者及家属签字确认后，方可办理出院手续。 3）定期审核 医院审计物价科每月对门诊、出院或在院患者医疗费用进行审核抽查，审查病例医 嘱记录与收费清单项目、次数及价格是否相符，记录备案，并将检查结果及时反馈 给各相关科室。