机械通气撤离面临窘境：理论和实践怎么去做？

规范化的撤机流程可以帮助医务人员更准确地识别哪些患者适合撤机并提高撤机成功率。

（3）拔管前评估：对通过SBT的患者应评估气道开放程度和保护能力。临床建议使用气囊漏气试验（CLT）对上气道通畅程度进行评估，漏气量＜110 ml或15%相对值作为CLT阳性标准。CLT阳性患者拔管后出现上气道阻塞的风险显著增加，但应避免医源性因素导致假阳性的可能性。而CLT阴性的患者，还应该通过GCS评分、咳嗽能力和分泌物评价患者的气道保护能力。

对于反复撤机失败的患者，需要再次评估导致呼吸衰竭的原发疾病是否控制，或是否出现新的原因导致呼吸衰竭。

在再次撤机尝试前，应识别并处理这些因素。引起反复撤机失败的原因常可分为5大类：呼吸、心脏、呼吸回路、代谢和心理。

（1）呼吸：在呼吸过程中，需要评估呼吸能力和呼吸负荷。当呼吸能力下降、负荷增加且呼吸能力低于呼吸负荷时，患者将出现呼吸衰竭。而经过临床治疗后，呼吸能力改善、呼吸负荷降低且呼吸能力大于呼吸负荷时，才能成功撤离呼吸机。因此，对于撤机困难的患者，应充分评估患者的呼吸能力和呼吸负荷。

（2）心脏：在SBT过程中，由于自主呼吸做功增加，心肌需求也相应增加，可导致易感患者出现心肌缺血，并可使有基础心功能不全的患者出现肺水肿。心肌缺血和/或肺水肿又会进一步增加呼吸做功，形成恶性循环。

（3）呼吸回路：呼吸回路可增加气道阻力、通气死腔，并最终导致SBT失败。在成人撤机患者中，人工气道导管型号＜7#、使用金属螺纹导管、使用人工鼻和延长管时，应尤其注意排查。下图为不同人工气道导管型号时，流量和相应气道阻力之间的关系。

（4）代谢：营养不良通常不是撤机困难的唯一因素。但危重疾病引起的蛋白质分解代谢可导致呼吸肌质量、力量及耐力下降，可能进一步增加脱机难度。

（5）心理：心理问题，如抑郁、焦虑、谵妄、疼痛，可显著阻碍成功脱机。而研究发现，大约40%的长期机械通气患者存在抑郁状态。当患者存在导致撤机困难的心理问题时，应积极专科会诊并及时干预，包括药物治疗、良好的沟通和宣教、充足的睡眠和舒适的环境等。

最后需要注意，即使严格遵循撤机指南和撤机流程，仍然有一部分患者难以撤离呼吸机，需要长期保留人工气道和呼吸支持。