国家级名老中医刘方柏教授,是全国中医药专家学术经验继承工作指导导师,
献身中医临床躬身不辍50余年,临证善于把握方证病机,圆机活法。
其组方既辨证守方,又推陈出新别有特点,对重急奇顽病证具有独特的理论认识和丰富的治疗经验。
本文为刘方柏教授对桂枝汤加味方的论证思考与中医临床辨治。
花三分钟耐心读完,学会用经方思维临证辨治,有效提升临床技能。
一、桂枝加厚朴杏子汤
本方由桂枝汤加厚朴二两、杏子五十枚组成。本方《伤寒论》中出方两次。
一为外感误治,一为外感引动宿喘。
无论哪种情况都是在营卫不和的基础上出现了喘息见症。
因而,这种喘必然是伴有汗出、恶风等症状的。
明白这点不仅可具体确立该方的临床使用指征,也可很容易地识别本方与其他方所主喘证之区别。
本方适用于有汗出、恶风、头痛、发热、气逆而喘息不甚之患者。脉多浮缓,舌苔多薄白。
本方禁用于以下情况:
1.肺实肾虚之喘;
2.恶寒无汗,头身疼痛而喘;
3.饮邪内伏之喘;
4.邪热郁肺之喘;
5.大汗出而张口抬肩之喘。
本方属特效方加特效药的组方形式。
桂枝汤所加之厚朴、杏仁起宣肺降气平喘之作用,决定了病位仅涉于肺。
肺炎案
治一张姓中年男子,咳嗽寒冷发烧,胸部摄片为“肺炎”,
经输液烧退咳减。但仍咳吐稀痰、恶风,自觉阴囊湿冷。呼吸气上涌喘息。
诊断:为风寒犯肺,肺气上逆
方用:桂枝加厚朴杏子汤
桂枝12g、芍药30g
炙甘草10g、生姜10g
大枣25g、厚朴30g
杏仁20g
1剂症减,3剂而愈。
二、桂枝加附子汤
本方由桂枝汤加炮附片而成。
是仲景为过汗伤阳而表不解者所立的一张处方。
从理论上讲,是过汁耗气而伤阳与过汗失固而伤阴的阴阳亏损并存之证。
而临床怎样才能准确地加以把握呢?
只要掌握“大汗不止,畏寒怕风”八个字即够了。
这种汗是冷汗淋淋而非热汗漐漐;
这种畏寒是畏寒龟缩,畏风惧启门窗,而非“啬啬恶寒,浙淅恶风”,因而最易区别。
这时救阳则阴津能复,但阳亡而津虽不伤,津也难继。所以炮附片用量宜重。
发热、咳嗽案
昔年一友人之老母亲患病,初时身痛发热,咳嗽,于当地服药治疗,不料服完3剂药后,全身大汗淋滴。
盛夏七月,紧闭门窗,缩于被窝内,还叫家人用毛巾衣物遮塞壁缝。
邀我出诊,临屋时室内无一线光线,打开电灯后见其披裹厚被,
语言难支,面色灰白,肤冷而汗出淋淋,脉虚迟,舌白而水滑。
急处桂枝加附子汤:
炮附片30g、桂枝12g
白芍30g、炙甘草10g
生姜10g、大枣20g
黄芪30g、红参12g
令取3剂,每日1剂。
三天后,其子专程前来道谢。说服完1剂,当晚汗止安睡,3剂服完,
现已汗止身温,门窗全开,而穿单衣出户行坐了。
三、桂枝加桂汤
本方为桂枝汤再加桂枝二两组成。
仲景《伤寒论》与《金匮要略》书中各以基本相同的条文出方一次。
该方通过温通心阳、平冲降逆,以治心阳亏虚、肾寒气逆之奔豚气。
本方仅加重桂枝用量,即改桂枝汤之功效为平冲降逆,说明桂枝此药具有独特的温阳平冲作用。
利用这点,我们就可以将本方用于临床最为常见的心阳虚而致的心悸、怔忡等动悸冲逆性疾病。
因此,桂枝加桂汤的临床使用指征,可以标示为:
1.气从少腹上冲心胸,发时痛苦不堪者。
2.各种不明原因心悸,唇淡而畏寒者。
3.各种原因导致的心功能不全,而见心悸、胸闷、胸痛、肢冷、唇微发绀者。
本方切不可用于肝气横逆致气上撞心之厥阴证。
另外,举凡阳明腑实、水热互结等导致气机阻逆之浊气上逆证,以及阴虚阳亢而悸者,皆严禁使用本方。
阵发性心跳加快案
张某,男,52岁。因阵发性心跳加快,发时徽感气急、胸痛。
寒冷或精神刺激可诱发,每发持续数分钟至数小时不等,病程已10数年。
而两年前均是偶发,近来却不断加频加重。发作时心率可达200次/分,心电图示室上性心动过速,辗转多处中西医治疗,但都未能很好控制。
来诊时面白少华,气微急,微汗,心悸不安,脉疾细无伦,舌微黯,苔薄白水滑。
据证分析,其心悸而汗出,是心阳不足,脉疾滑至无伦,
乃肾阳欲绝,肾虚阴寒逼肾阳浮越。
急以桂枝加桂汤加味
桂枝20g、白芍30g
炙甘草12g、大枣20g
生姜15g、磁石30g
龙齿30g
上方服完1剂,心悸渐平,汗出亦止。
服完3剂,已如常人来诊。后患者视本方为救命方保留。
凡发现有复发倾向,即自购2剂服用,一直未再有大发作。
四、桂枝加龙骨牡蛎汤
该方由桂枝汤加龙骨、牡蛎各三两而成。(与桂、芍、姜同量,均为三两。)
原方仲景用治男子失精,女子梦交,且将其放在“血痹虚劳病篇”讨论,足见其具有的温益性质。
而临床男子遗精原因甚多,宜用本方之久遗致虛,且已见腹急阴冷,脱发脉芤之遗精患者极为少见。
而女子梦交来诊者,更为少见。
因而临床完全依照条文精神使用的时间不多。
而因桂枝汤具有的广泛适用性,所加的龙骨、牡蛎具有的良好收敛固摄性,
使本方有了广阔的使用天地:那就是证偏虚寒,而病见遗精、自汗、盗汗、妇人带下等任何一症的患者。
这些患者中若兼有汗出,微喘,或微悸者,更为本方之确证。
其脉舌指征为:脉虚、迟,舌苔薄白而润。
带下小腹阴冷案
郭女,36岁。带下质稀,无臭味,小腹阴冷不适,头昏乏力,
性欲淡漠,乱梦不断,心悸,微微盗汗,腰酸痛,脉虚缓,苔薄白。
病程已近一年。前医曾用健脾运湿,温补肾阳等药数十剂,仅稍见减轻,而不见大效。经友人介绍来诊。
据证处以桂枝加龙骨牡蛎汤加鹿角霜、山药,3剂诸症减,坚持服药30余剂,完全康复如常人。
刘方柏教授就是这样一个善于总结,寻找规律的人。
他的学术思想,我们要认真钻研,
他的临床经验,值得我们借鉴。
现在有一个跟刘方柏教授学习的机会
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