《大话肠梗阻肠瘘》 第一季 第九集 手术相关性疑难慢性肠梗阻的保守治疗转归与外科干预

外科手术后发生的与手术相关的疑难慢性肠梗阻有以下几个特点：

①患者基础疾病为良性疾患或者控制良好的恶性肿瘤；②经充分保守治疗后肠梗阻仍反复出现；③患者因症状明显或营养状况不佳影响生活。

手术相关性疑难慢性肠梗阻的原因很多，但大部分患者有近期手术史和或腹盆部放疗史。

下图是1例阑尾肿瘤切除术后的疑难慢性肠梗阻，患者反复手术三次（肠粘连松解 部分梗阻肠段切除），保守治疗历时1年症状仍症状不能缓解，经充分保守治疗后患者可保持较好的营养状况，暂出院观察。

此类患者的治疗转归大致可分为以下四类：

A级转归是最理想的状态，患者经治疗后无自觉不适症状，影像学检查无异常，经口进食可以保持较好的营养状况。

B级转归患者可能残留有胃肠不适症状，和或影像学检查的异常，但经口进食仍能保持较好的营养状况。

C级转归是无论患者的自觉症状如何，影像学检查结果如何，患者单纯经口进食仍不能保持正常的营养状况。

D级转归是患者从症状到影像学检查再到营养状况均不能改善。

根据我们的经验对于此类患者经保守治疗以后获得A级转归是最好的一种结局，但需要和患者及家属沟通病情反复的可能性。B级转归的患者手术治疗应慎之又慎，因为患者既然能保持较好的肠内营养状况，单凭患者自觉症状或影像学异常作为手术指征，这一点不够充分，同时也要评估术后症状或影像学表现不能缓解的风险。C级转归的患者应抓手术指征和手术时机，此类患者因无法保持经口进食的肠内营养维持，多数需要手术干预。但由于患者缺乏明显的自觉不适症状，或影像学未有明显的异常发现，此类患者的外科干预必要性往往容易被忽略，因此把握手术时机、制定手术方案、做好风险控制十分重要。D级转归的患者是手术的绝对适应症，应做好术前的肠外营养支持和术后向肠内营养过渡。

在这里我想强调对于B级转归的患者如决定手术，一定要在手术前和患者家属充分沟通术中遇到的一切可能的手术方式，可手术的预后。因为患者可以保持满意的肠内营养状况，切不可仅因为症状或影像学表现就盲目手术。在手术中应尽可能避免大范围的脏器切除。重要的事情说三遍：B级转归的患者手术干预慎之又慎，慎之又慎，慎之又慎！C级转归的患者，手术干预切不可忽视，不可忽视，不可忽视！

以上谈的是慢性肠梗阻，有别于急性肠梗阻。我们这里定义的急性肠梗阻有以下几个特点：①病情进展迅速；②合并明显的一般情况变化；③可能合并进展较快的肿瘤情况等。这类患者诸如肠套叠所致、胃癌腹腔广泛所致、卵巢癌腹腔广泛所致等。关于这一部分的内容将在下一集分享。