腹腔镜直肠癌左侧方淋巴结清扫

作者：王金填 叶凯 许建华 林建安 康文贵 钟文进

文章来源：中华消化外科杂志, 2019,18(4) 

对于部分超出全直肠系膜范围的低位直肠癌，是否进行侧方淋巴结清扫，何时进行清扫，清扫采用什么治疗策略，清扫的范围多大，一直是众多结直肠外科医生争议的话题。本文分享一例腹腔镜直肠癌左侧方淋巴结清扫的视频。

患者，男性，60岁，体质指数：20.2 kg/m²，术前分期：cT₃N+M₀。患者仰卧位，头低脚高15~30°，主刀站在患者右侧，第一助手站在主刀对侧，扶镜手位于头侧，采用5孔法。手术步骤如下：

1．分离输尿管腹下神经筋膜（内侧界）：

沿着髂内静脉内侧打开腹膜，游离髂内动脉内侧缘及输尿管，并注意保护动脉和输尿管，显露出输尿管腹下神经筋膜作为清扫的内侧界。用荷包线穿过输尿管下方，将输尿管牵拉至靠内侧，并于体表固定荷包线。

2．显露髂外静脉内侧缘（外侧界）：

沿髂外静脉的内侧缘打开髂外静脉鞘，往内侧深面游离出后腹膜的壁层腹膜，直至进入髂腰肌及闭孔内肌表面疏松的Toldt间隙。显露出髂外静脉、髂腰肌和闭孔内肌作为清扫的外侧界。

3．游离膀胱腹下筋膜：

沿着脐动脉分离，清扫脐动脉周围淋巴结及脂肪组织，充分游离后可显露出膀胱、闭孔淋巴结及脐动脉，显露出膀胱腹下神经筋膜，同样作为清扫的外侧界。

4．清扫闭孔淋巴结（远端）：

继续沿着脐动脉向尾侧端分离，主刀利用肠钳和超声刀钝性锐性游离显露闭孔神经，并注意保护闭孔神经，清扫远端闭孔淋巴结，离断闭孔静脉。

5．清扫闭孔淋巴结（近端）：

然后回到髂内血管近端，找到闭孔动脉起始点，裸化闭孔动脉后将其钳夹离断，继续清扫闭孔淋巴结及周围脂肪组织，并注意保护闭孔神经和髂内外动静脉。为了防止淋巴漏，通常需要夹闭此处的淋巴管。然后主刀的超声刀沿着闭孔神经表面继续向下清扫神经周围淋巴结，接着回到近侧端，在坐骨神经表面继续清扫，并离断闭孔静脉分支，继续清扫闭孔神经外侧淋巴结。清扫完成后取出淋巴结及脂肪组织。

6．清扫髂内淋巴结：

沿着静脉走行打开血管鞘，在髂内静脉和输尿管之间，由远侧端向近侧端游离清扫髂内淋巴结，注意保护髂内血管、盆神经丛及输尿管。然后沿着髂内动脉向远端分离，显露脐动脉闭锁部、膀胱上下动脉及远端阴部内动脉等分支。然后游离出膀胱上下血管。笔者认为，腹腔镜下侧方淋巴结清扫的难点在于髂内淋巴结（No.263d）。由于髂内血管远端分支多、与盆从关系密切，若膀胱下动脉周围有肿大淋巴结，可牺牲部分血管分支及神经。将上述血管脉络化后清扫淋巴结，离断膀胱下静脉，沿着膀胱上动脉表面继续清扫远端淋巴结。取出清扫的标本。完成侧方淋巴结清扫。

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