直肠癌侧方淋巴结清扫的个性化治疗策略（下）

作者：杨盈赤 杨鋆 张忠涛

文章来源：中华外科杂志, 2020,58(1) 

接上文

另外，在排除了临床侧方淋巴结阳性（最小径>10 mm）的患者后，该研究侧方淋巴结清扫组术后局部复发率仍为7%左右，与文献[18]报道的新辅助治疗+TME的复发率类似。这提示对于侧方淋巴结可能存在转移的患者，无论单纯行预防性侧方淋巴结清扫或单纯行新辅助治疗，均有相当比例的患者发生局部复发，都不是完美的治疗策略。

四、精准影像学与侧方淋巴结清扫

侧方淋巴结转移的术前诊断依靠常规的病理学活检及细胞学检查难以实现，目前主要的手段仍是影像学检查。大多数学者支持将高分辨率MRI作为诊断侧方淋巴结转移的首选措施。根据可疑侧方淋巴结的大小（长短径）、截面边界外形及内部MRI信号特征来判断侧方淋巴结转移与否。MRI弥散加权成像诊断侧方淋巴结可能有更高的灵敏度。

大多数学者推荐术前完善MRI薄层成像联合弥散加权成像的精准影像学检查，提高侧方淋巴结诊断准确率，并进行转移淋巴结的预测或判断，从而实施个体化选择性侧方淋巴结清扫。

CT检查受运动伪影及影像技术的影响小，有较高的空间分辨率，文献报道诊断侧方淋巴结转移的准确率可达77%。考虑其价格低廉及操作简易，CT仍可作为监测及诊断直肠癌侧方复发的影像学检查。

PET-CT对小淋巴结的诊断灵敏度低，不应作为常规诊断手段，但如果PET-CT显示淋巴结存在高摄取，对于判断放化疗后淋巴结是否转移有较大价值。此外，特异性造影剂超小型超顺磁性氧化铁胶样体等技术的应用也可能有助于提高阳性淋巴结的检出率。

虽然新辅助放化疗难以真正消除所有的侧方淋巴结转移，但治疗后淋巴结在影像学上均有一定程度的体积及信号变化。但淋巴结转移最大径界值的选择，各项研究结果为5~12 mm，存在很大差异。提高最大径界值，尽管可提高阳性预测值但会降低阴性预测值，并且很难兼顾灵敏度、特异度及准确率；目前应用较多的界值是7 mm或10 mm。

我们和美国Chang教授、Malakorn教授等共同研究发现，对于接受标准新辅助治疗的中晚期直肠癌患者，影像学相关数据分析对提示侧方淋巴结的预后有重要意义：比较新辅助治疗前及治疗后1~2周MRI结果，侧方淋巴结最小径变化非常大[（12.6±9.5）mm比（8.5±5.4）mm]；接受新辅助放化疗+标准TME+侧方淋巴结清扫的患者，39个月随访结果显示无局部侧方复发；新辅助治疗后的转移侧方淋巴结的最小径为5 mm，且病理学检查结果证实，最小径<5mm的侧方淋巴结均为阴性，最小径≥5mm者转移比例高达64.7%。

因此，我们提出以新辅助治疗后MRI淋巴结最小径5 mm作为淋巴结转移的推荐界值，建议对新辅助治疗后仍存在最小径≥5mm的侧方淋巴结的直肠癌患者，在标准TME的基础上加行同侧的侧方淋巴结清扫，即选择性侧方淋巴结清扫；对于新辅助治疗后最小径<5mm的侧方淋巴结则可严密观察随访。该研究结果在今年的美国结肠和直肠外科医师学会年会做了专题报告，得到世界范围内众多专家的关注和认可，有望为精准影像下侧方淋巴结治疗策略选择提供新的证据支持。

国内其他学者也对侧方淋巴结清扫进行了相关的临床研究。四川大学华西医院王自强教授团队自2011年起一直致力于侧方淋巴结转移的临床研究，前瞻性纳入侧方淋巴结最小径超过5 mm的患者，在新辅助放化疗后行侧方淋巴结清扫，以期发现新辅助放化疗联合选择性侧方淋巴结清扫的价值。

该团队目前也正在开展侧方淋巴结转移特征的回顾性分析研究，以期及时有效地发现和处理侧方淋巴结转移；以及通过术前三维影像检查准确评价目标淋巴结转移情况，以指导侧方淋巴结清扫。另外，中山大学附属第六医院骆衍新教授目前也正在开展侧方淋巴结与新辅助放疗的随机对照研究。

五、结语

目前在世界范围内，对于侧方淋巴结转移诊断标准、新辅助治疗、侧方淋巴结清扫的手术指征、侧方淋巴结清扫范围及神经保护等问题仍存在许多争议，越来越多的研究结果显示，基于影像学证据，针对可能存在侧方淋巴结转移患者行新辅助放化疗与选择性侧方淋巴结清扫术的综合治疗策略可能是更加有效的。在我国，新辅助放化疗+TME仍是进展期直肠癌的主流治疗策略，但已有相当多的中心相继采取包括选择性侧方淋巴结清扫的新的治疗策略。积累高级别循证医学证据，进一步细化这一策略乃当务之急。

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献【略】

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