正确的胃癌分期是制定合理的治疗方案和客观评价预后的前提[1,2,3,4]。国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）提出的胃癌TNM分期标准是国际上公认的评估胃癌分期和预后的指南。该指南建立在肿瘤浸润深度（pT）、淋巴结转移数目（pN）和远处转移（pM）基础上，并被美国国立综合癌症网络（NCCN）广泛采纳成为制定胃癌治疗策略的基础。癌结节（tumor deposit）是指与原发肿瘤不连续且无淋巴组织结构存在证据，但在淋巴结引流区域的肿瘤性结节[5,6]。癌结节在结直肠癌中的预后价值已被广泛研究，第7版AJCC结直肠癌指南已将癌结节纳入到N1c分期，成为影响分期和预后的指标[7,8,9,10,11]。在胃癌的组织标本中经常报道癌结节的存在，然而癌结节在胃癌病理分期和评估预后中的价值少有研究，临床医生和病理医生在遇到癌结节阳性的胃癌患者时，不能准确地判断分期和评估预后[5]。为此，本研究将探讨癌结节与胃癌患者临床病理特征的关系，分析癌结节在胃癌患者中的预后价值，寻找癌结节个数与胃癌患者预后的关系，为癌结节阳性胃癌患者的治疗策略选择提供依据，也为今后制定更为准确合理的胃癌分期指南提供数据参考。
病例纳入标准：（1）病理学确诊为胃腺癌；（2）接受胃大部或全胃切除的手术治疗；（3）无呼吸、循环和神经等系统的严重疾病；（4）可获得完整的临床病理和随访资料。排除标准：（1）特殊病理类型的胃癌，如鳞癌、腺鳞癌和神经内分泌癌；（2）多灶性胃癌和残胃癌；（3）合并胃癌以外的其他恶性肿瘤。
根据上述标准，2011年11月至2012年12月解放军总医院收治的388例胃腺癌患者入组进行回顾性队列研究。男289例，女99例，平均年龄62（45~80）岁。依照第7版UICC/AJCC的分期指南[11]，Ⅰ期患者7例（均为Ⅰb期），Ⅱ期患者74例（Ⅱa期10例，Ⅱb期64例），Ⅲ期患者268例（Ⅲa期58例，Ⅲb期75例，Ⅲc期135例），Ⅳ期患者39例。
根据第7版AJCC结直肠癌指南，将癌结节定义为：与原发肿瘤不连续且无淋巴组织结构存在证据，但在淋巴结引流区域的肿瘤性结节[5,6]。
通过查阅病例档案、门诊复查和电话对全组患者进行随访，以患者死亡为随访终点。截至2015年12月，全组中位随访时间为42（36~49）月。
采用SPSS 22.0统计软件进行分析。癌结节状态与其他临床病理资料的关联性分析采用χ2检验和Fisher精确概率法分析，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，单因素生存分析采用Log-rank检验，多因素生存分析采用Cox回归模型。P < 0.05表示差异有统计学意义。
全组388例患者中，癌结节阳性者67例（17.3%），其中56.7%（38/67）的患者结节数量> 3个。癌结节阳性患者与阴性患者的比例为1.0∶4.8。癌结节阳性与胃癌的TNM分期、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、远处转移和脉管浸润有关（均P < 0.05），见表1。
癌结节阳性患者的中位总体生存时间（OS）为22（95%CI：18.2~ 25.8）月，少于癌结节阴性患者32（95% CI：30.2~ 33.7）月，差异有统计学意义（χ2= 23.391，P= 0.012），见图1。癌结节阳性患者中，癌结节个数> 3的患者中位OS为17（95%CI：12.2~ 21.6）月，少于癌结节个数为0~3患者的25（95% CI：20.4~ 30.7）月，差异有统计学意义（χ2= 5.157，P= 0.023），见图2。
单因素分析发现，胃癌的TNM分期、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、远处转移、脉管浸润、分化程度、肿瘤部位、有无癌结节和癌结节个数均与患者生存时间有关（均P < 0.05），见表2。多因素分析显示，癌结节个数是影响胃癌预后的独立危险因素之一，见表3。
有学者在1935年首次报道了在直肠癌中癌结节的存在，认为癌结节是局限于肿瘤周围的血源性'转移灶' [12]。Goldstein和Turner[9]通过病理研究认为癌结节是一种特殊类型的脉管侵袭并增殖形成的肿瘤性结节。Wünsch等[13]采用全程逐步连续切片的方法研究了7例患者的标本中的69个癌结节，根据癌结节的组织来源，认为常见的癌结节亚型包括静脉侵袭型、淋巴管侵袭型、神经鞘膜浸润型、孤立结节型和血管内、淋巴管内癌结节等。癌结节的成因尚未完全明确，目前学术界对癌结节起源的观点主要集中在以下几点：（1）癌细胞吞噬肿瘤周围的淋巴结构，最终使其失去淋巴结原有的特征组织而无法被辨认[14]。（2）癌细胞在淋巴管腔转移途中黏附于管壁并浸润侵出而形成的增殖性肿瘤结节[8,15]。（3）癌结节是肿瘤在血行转移途中侵袭静脉后在管外增殖形成的特殊类型的血管侵袭[16,17]。（4）肿瘤主灶直接浸润性生长或神经浸润转移导致的肿瘤结节[18]。
1997年第5版AJCC结直肠癌分期指南首次纳入癌结节的概念，其后随着研究的深入，癌结节的判定标准和组织特征被多次修正。最新的第7版AJCC结直肠癌分期指南将肠周发现癌结节但无局部淋巴结转移的结直肠癌纳入到病理N1c分期。这提示癌结节已经成为一种不可忽视的病理现象且具有重要的预后影响。在韩国Lee等[6]统计的653例胃癌患者中，癌结节阳性率23.9%，癌结节阳性的胃癌患者更容易发生远处转移，生存期较短，建议将癌结节作为胃癌分期的指标。笔者查阅国内文献尚未发现有关胃癌癌结节的相关报道，癌结节在胃癌分期中的价值仍需要深入研究。我们的数据显示，在胃癌中癌结节的检出率为17.3%（67/388），且其中56.7%（38/67）的癌结节阳性患者的结节数量>3个，这与国内报道的癌结节在结肠癌中的检出率接近，而癌结节已成为结直肠癌分期的重要指标[19]。癌结节在胃癌中的检出率和检出个数也应该引起学者的重视。胃癌临床病理数据的关联性分析发现，癌结节的阳性检出与TNM分期、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、远处转移和脉管浸润都有密切的关系，这些临床病理数据在胃癌的治疗中是医生判断病情严重程度、选择合适治疗方法和评估预后的重要指标。在第7版AJCC胃癌分期指南中并未将癌结节定为影响分期的指标，借鉴癌结节纳入到结直肠癌分期中的国际标准，很有必要继续大样本研究癌结节在胃癌中的组织特点和分期价值。
多项研究证明，癌结节是结直肠癌的独立预后因素[9,14,15,19]。相似地，我们发现，有无癌结节和癌结节数量与胃癌患者的生存时间有关。癌结节阳性患者的中位生存时间比癌结节阴性患者少10月（22月比32月）。有研究指出，癌结节的数目与胃癌的复发率和死亡率密切相关，癌结节个数的增加意味着胃癌复发的风险增加[5]。我们以癌结节中位数3个为分界点，对癌结节阳性患者的生存情况进行分层分析，发现癌结节个数>3个的胃癌患者其中位生存时间只有17月，胃癌患者的预后与癌结节的数量呈负相关。多因素分析发现，癌结节的数量是平行于TNM分期、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、远处转移和脉管浸润的独立预后因素，相对危险度RR值为2.350（95%CI：1.345~4.106），接近于TNM分期的RR值2.442（95% CI：1.402~ 4.181）。因此在胃癌的诊疗实践中，当发现癌结节阳性、特别是数目>3个的癌结节，往往意味着不良预后，可以考虑采取更有针对性的治疗措施。
我们的研究证实了癌结节对胃癌预后的不良影响，但由于本研究是单中心的回顾性研究，病例数量有限，随访时间较短，如何将癌结节合理纳入到肿瘤分期中，仍需要更多的大样本临床分析，同时也需要在癌结节发生机制上进行更深入的基础研究探索。
