陽明熱上次課把張仲景對陽明病篇的概說作了介紹。條文中比較重要的是陽明病的提綱證,“陽明之為病,胃家實是也”,陽明病的外證也就是陽明裡熱裡實證,表現於外的證候,就是“陽明病外證云何?答曰:身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱也”,還有一條比較重要的就是陽明病的主要脈像“傷寒三日,陽明脈大”。這三條是仲景為陽明病所寫的概說中的比較重要的三條,其他的做一般瞭解就可以了。 上次課的最後談到陽明本證中的陽明熱證,其中的221條,是講的原本是陽明經脈有熱的一個證候,不能用汗法,不能用溫針,提到了汗後的變證,提到了用火針後的變證,溫針就是火針,最後提到陽明經熱“若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹,舌上胎者,梔子豉湯主之。”這就引出了陽明熱證的第一個證候,熱在上焦。 它的成因,剛才已經說清楚了,是陽明經脈有熱,在裡並沒有實邪,誤用下法就導致了胃中空虛,這時所說的胃就是裡,裡氣空虛,於是乎在陽明經的邪氣就趁虛內陷胸膈,客氣就是外來的邪氣,趁虛內陷胸膈,動者傷也。由於誤下,裡氣空虛,使陽明經的熱邪趁虛內陷胸膈。熱陷胸膈,鬱熱擾心就出現了心中懊憹,所謂“舌上胎”,是指的舌上有薄黃苔,提示了裡有熱。這樣的特徵治療用梔子豉湯清宣鬱熱。大家可能要問:太陽病篇有一組梔子豉湯的適應證,在陽明病篇熱證又有梔子豉湯證,這算太陽病的變證?還算是陽明病的熱證?實際上如果病是由太陽來的,可以看成是太陽病誤治以後的變證之一,如果病是由陽明經脈有熱而來的,那可以看成是陽明的熱證就可以了。也有人認為,這是陽明經熱誤治以後的變證,不能歸屬於陽明熱證,這個說法也可以,問題是它是寫在陽明病篇的,我們把它歸屬於陽明熱也未嘗不可。既然熱在上焦,當然在治法上和治療太陽病變證中的熱鬱胸膈證是一樣的,用梔子豉湯來清宣鬱熱。 接著看228 條,“陽明病,下之,其外有熱,手足溫。”這裡所說的陽明病,還是221 條所以的陽明經脈有熱,下之是誤下,其外有熱,就是外面有身熱,這個身熱是太陽病呢還是其他病呢?沒有頭項強痛,所以不是太陽病,他有手足溫,因為陽明主四肢,脾也主四肢,所以邪在陽明可以見手足溫,後面還會提到手足溫而渴者是邪在陽明,在太陰病篇也可以提到。“手足自溫者,是為系在太陰。”所以見到手足四肢的證候,常常歸屬於陽明或太陰。但是在這裡,這個手足溫是陽明還是太陰呢?其外有熱,伴有身熱,知道這是陽明,因為太陰病不發熱。手足溫,伴有身熱的是病屬陽明,手足溫伴見口渴的是病屬陽明。“不結胸”,就是沒有形成結胸證,言外之意,邪氣沒有和有形的病理產物相結,而出現了鬱熱擾心的心中懊憹。同時還有饑不能食,饑不能食是一個什麼症狀呢?就是有饑餓感但是不能夠進食,胃有熱則消穀善饑,這是大家都知道的一句話,所以要是胃熱盛,它真是消穀善饑,像甲亢的病人,像某些糖尿病的病人,表現為多食,有的時候吃得多得讓你非常害怕,當然,還有的病人,既不屬於糖尿病,也不屬於甲亢,也有多食。 有一個女孩,22 歲,她一次能吃一胳膊饅頭。我不明白她說的一胳膊饅頭是什麼意思,她的家長陪著她,一胳膊,我們東北那地方,蒸的饅頭都是方的,她從食堂買饅頭,拿一個胳膊摞著這麼一摞饅頭,走回宿舍一會兒就吃完了,所以這叫吃一胳膊饅頭。我說可能嗎?她說真是可能,在當地檢查沒有查出毛病來,到哈爾濱檢查也沒有查出毛病來,所以就來北京了,到協和醫院檢查,協和醫院透視有個巨大的囊狀的胃,沒有內分泌的問題,後來就住院檢查,就看著她吃兩斤肉、兩斤米飯,可是體重也不多。這個護士長特別有經驗,說體重也不多,不見她排泄的很多,吃的東西到哪兒去了,就發現她每次吃完飯半個小時左右,總要上一趟衛生間。有一天護士長中午沒有走,聽見她在衛生間既不是大便,也不是小便,而是一種嘔吐的聲音,當然這個聲音也不重,她就是吃完飯以後就全倒出來了。護士長就使勁敲這個衛生間門,把她給拽出來了,說你給我說說,你到底是怎麼回事?消化不了,你為什麼還吃這麼多?這小女孩的臉一下子通地紅到了脖子根。她說,護士長我跟你說,我實在是沒有病。沒有病你為什麼吃這麼多來看病?說就是她們讓我來看病的,我起先到兵團的時候,就覺得兵團的饅頭特別好吃,開始我吃兩個就吃飽了,第二天我覺得兩個不飽,就加半個,第三天我覺得吃3 個才能飽,後來我感覺人生最大的享受,就是吃飽肚子。然後我有了這個心理,我總是想把這胃吃得飽飽的,我就覺得心裡特滿足,後來從3 個加到4 個,從4 個加到5 個,最後只能吃一胳膊饅頭,我才覺得心理上那種滿足,我根本消化不了這麼多飯,吃完了我再偷偷找一個廁所,再把它倒出來,所以她完全是一個心理因素,這就叫神經性多食症,協和醫院就把它診斷為神經性多食症,西醫大夫沒有辦法,你限制她飲食,她輾轉反側,坐臥不寧,一宿根本就睡不著覺,不能限制她飲食,後來就找中醫大夫看。協和醫院有我不少同學,不少學生,他們給我打電話,我說胃有熱則消穀善饑,你給她用大劑量的白虎湯,大劑量的苦寒藥,讓她再吃。果然用了大劑量的白虎湯,大劑量的苦寒藥,沒有出一個禮拜,她什麼都吃不下去了,所以清胃熱。以後這個病人的胃就慢慢慢慢地縮回去了,很平安地出院了。 所以胃有熱則消穀善饑。但是這裡為什麼饑不能食呀?這個熱不是胃中陽氣真正的亢盛,像這個女孩是一種陽熱的亢盛,舌紅紅的,口還臭,你想她吃那麼多口能不臭?跟她對話的時候,口臭噴人,一個22 歲的女孩像這個樣子,她就吃得太多,所以就給她清胃熱,那麼我們現在講義上所說的,這一條“饑不能食”,這個饑是有一種餓的感覺,是胃有熱的表現。但是這種熱不是胃陽的亢盛,這種邪熱不能夠消化飲食,所以不能食,所以病人就有一種嘈雜的感覺,“但頭汗出者”,是熱鬱胸膈中,熱不得外越,所以身上沒有汗,但是陽熱上蒸,可以見到頭部出汗。 我們已經學過的方證中,有哪些方的證候是可以見到“但頭汗出”的?我們回憶回憶,一個是濕熱發黃證,濕熱相合,熱不得外越,陽熱上蒸,見到但頭汗出,身無汗,劑頸而還。還有一個大陷胸湯證,也就是大結胸證,是水熱互結,熱不得外越,陽熱上蒸,可以見到但頭汗出,再則我們在太陽病篇的火逆證中的火邪傷陰內熱證,裡有熱要逼迫津液外越而為汗,但是因為陰已經傷了,化源不足,所以身上沒有汗,殘存的津液,被陽熱邪熱上蒸,而見到頭汗出。 現在遇到的熱鬱胸膈證,或說熱在上焦證,由於熱鬱胸中不得外越,身上沒有汗,陽熱上蒸,見到頭汗出。所以遇到一個頭汗出的病人,就要想一想,《傷寒論》的但頭汗出,見於哪個方證?而我面前的病人符合哪個呢?符合哪個你就按照哪個證候去辨證,去用方。如果都不符合,你看後世有沒有專門論述但頭汗出的這種證候的這種書,他們是怎麼治療的呢?我們是這樣學習《傷寒論》中的內容的。 這樣關於陽明病熱在上焦的證候就談完了。把第221 條和第228 條的症狀綜合起來,熱在上焦,離表很近,所以用清熱的方法,用宣透的方法,這叫清宣鬱熱法。 下面看第二組證候,熱在中焦,胃熱彌漫證。原文第176 條,“傷寒,脈浮滑,此以表有熱,裡有寒,白虎湯主之。”用的既然是白虎湯,白虎湯又是辛寒折熱的一張方子,這裡的脈浮滑的浮,就不是主表的浮脈,而是主熱的浮脈。在《傷寒論》中主熱的浮脈,我們學過“心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。”,“小結胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。”應當說確切的方證,現在遇到的是第三次。浮主裡熱,而且這個裡熱沒有和有形邪氣相結,裡熱是彌散的,所以它才能鼓動氣血,使血管擴張,使氣盛血湧,而表現了一個輕取即得的脈像,但是重按滑數有力,仲景就把這種脈叫做浮。滑,也提示了裡有熱,所以脈浮滑提示熱邪彌散周身、充斥內外的,或者叫做彌漫周身,充斥內外,我們把這種證候叫做胃熱彌漫證。 接著下面兩個證候,“表有熱,裡有寒”,這顯然是錯簡,裡有寒不應當用白虎,而且表有熱,在《傷寒論》中只有表有寒的時候,也沒有表有熱。明明知道這是錯簡,但是我們在寫《傷寒論講義》的時候,還要根據它的原文照模樣給它畫下來,但是我們後人要給它做一些解釋。 有一個叫張紹祖的人,自稱他是張仲景第46 代孫,他自稱保存著一本書,是張仲景修改過第12 稿的《傷寒雜病論》,也是十六卷。一個自稱是張仲景第46 代孫子的人,叫張紹祖,他保留著張仲景親自修改過第12 稿的《傷寒雜病論》,怎麼流傳到今天的?咱們也不知道。他把這種書傳給一個叫左盛傑的,左盛傑又傳給一個叫羅哲初的,刻印發行,這就是今天看到的桂林古本《傷寒雜病論》十六卷,這本書有一個最大的特點是,凡是在《傷寒論》中,像剛才這一條不能夠解釋的,或者懷疑有錯簡的,在那本書裡都修改得天衣無縫。那本書裡這句話怎麼說的?它說“傷寒,脈浮滑,此表無寒,裡有熱,白虎湯主之。”這麼一修改,表無寒,表有寒是白虎湯使用禁忌證,表無寒就是沒有白虎湯使用的禁忌證,裡有熱是白虎湯使用的適應證,所以只有適應證而沒有禁忌證,當然要用白虎湯了,這個修改多麼嚴絲合縫呀。 可是為什麼當代的校刊家並不看重這個本子呢?一個是他的故事編得稍稍的有點離奇一點,第46 代孫保存著張仲景親自修改過的第12 稿《傷寒雜病論》。再有一個,作為一個古籍的話,總有難以盡如人意的地方,可是在這本書裡,凡是在《傷寒論》中難以盡如人意、不能解釋的地方,它都改得特別好,所以這就覺得是後人經過精心學習之後修改的,所以在校刊上,沒有人把它當作一個真正的本子。我說這句話,可能會得罪特別推崇這本書的一些醫生。我們還是這個意思,一個古籍,一個文物總有一點缺陷,有缺陷才是真的,完美無缺的東西就太新了。你看在古玩巿場,我們不說這東西是假的,拿起這個杯子,說是清朝康熙年間的東西,看了半天,我只能說這是新了一些,意思是說這是假的,所以我們說張紹祖的這本書是新的。 “傷寒,脈浮滑,此以表無寒,裡有熱。”這正是白虎湯的適應證,用白虎湯辛寒折熱,在《傷寒論》中,白虎湯適應證的脈像,一共出現過兩種,一個是脈浮滑,見於176 條,還有一個是“傷寒,脈滑而厥者,裡有熱,白虎湯主之。”這見於《傷寒論?厥陰病篇》第350 條。 這涉及到白虎湯適應證脈像的兩條原文,一個是脈浮滑,一個是脈滑,你看脈滑是裡有熱,沒有提到白虎湯的適應證是脈洪大,沒有提到。我們今天講方劑的時候說白虎湯的適應證是身大熱,口大渴,汗大出,脈洪大,白虎湯這張方子原出《傷寒論》,在《傷寒論》中沒有這麼說,這是我要提醒大家的。 有一年中南5 省5 個中醫院校做《傷寒論》考試比賽,有的學校,為了參加這次考試停課3 個月,讓學生們專門學《傷寒論》,那學的是不錯的,據說考試考得成績很好。這次考試有一道題是K 型題。題目是,在《傷寒論》中白虎湯適應證的脈像是什麼?底下有4 個備選答案讓你去組合,(1) 脈浮滑,(2) 脈洪大,(3) 脈滑,(4) 脈沉實。好多同學都選了1,2,3。這個答案是錯的,應當選脈浮滑和脈滑,而不應當選脈洪大。脈洪大在《傷寒論》中,不見於白虎湯的適應證,而見於白虎加人參湯的適應證。我在這裡講這些事情,就是讓大家注意,你要學習《傷寒論》,《傷寒論》原文沒有談到白虎湯的適應證的脈像是脈洪大。什麼地方提到脈洪大?下面講白虎加人參湯證的時候,我會詳細給大家談。好,176 條就談這麼多。 白虎湯是辛寒清熱的,是辛寒清熱的一個代表方,這是大家都非常熟悉的一張方子,藥物由知母、石膏、甘草、粳米組成。其中的粳米,在座的都知道念jing。有一次我到一個地方上課,我說粳米,學生都不知道什麼是粳米,我把這字寫在黑板上之後,全班的同學都說“哦,原來是geng 米”。我說誰告訴你們這個字念geng 的?中藥老師。學生都把錯的當成正確的了。我說粳米,他們反而不知道這什麼意思了。河北省的遵化縣,有個叫粳子峪的地方,粳子峪就專門種粳米而出名。粳米是什麼東西?是旱稻子,它在水田裡不能生長,是在旱地裡生長的,它和稻子是一樣的,只不過它的產量很低,一畝地也就打一百來斤吧,現在人們覺得經濟效益太差了,所以種的人就少了,因此許多藥房就沒有這種東西。要用白虎湯的時候,大夫們怎麼辦呢?他就告訴你,抓一把大米吧,說粳米有養胃的作用,大米也有養胃的作用,應當說它又是同一科屬的植物,代替它應當說大體上是不錯的,可是問題是稻米是水裡生長的,粳米是陸地上生長的,水裡生長的東西,不管用量多還是用量少,從性味和作用來講,這有一點利尿的作用,你在一個熱盛津傷的證候下,再用一點利尿作用的藥,在理論上是不合適的,當然在實踐上,天天吃大米,每天雖說不是三頓吃,吃一頓你也得吃一小碗,所以利尿作用對於這個病人、這個具體的人來說,可能微乎其微了,實際上可以這麼代替,但是理論上不應當這麼代替。 現在看白虎湯的適應證,另外一條,219 條,“三陽合病,腹滿,身重,難以轉側,口不仁,面垢,譫語,遺尿,發汗則譫語,下之則額上生汗,手足逆冷,若自汗出者,白虎湯主之。”這條原文以三陽合病開頭,實際上它的臨床表現主要是陽明熱盛。雖然是三陽合病,但是主要是陽明熱盛,沒有太陽表證的症狀表現,或者他沒寫、也沒有少陽半表半裡證的症狀特徵,而主要是陽明有熱的一種表現,陽明熱盛的特徵,腹滿是陽明有熱,熱壅氣機,所以不一定見到腹滿就判定是裡實,有時候氣機不利,壅塞氣機,也可以出現腹滿,身重是熱邪壅滯經脈的氣機,熱邪壅滯經脈的氣機而出現身重的,前面遇到過多次了。“身重,難以轉側”,經脈氣機壅滯,所以翻身都翻不動。“口不仁”就是口中發木,食不知味,嘴裡頭發木,飲食不知道味道,吃東西像吃木頭渣子一樣,有的病人就是這樣描述。“面垢”是面部沒有光澤,如蒙油垢,像臉很髒一樣。這兩個症狀,是陽明之熱循經上擾的表現。“譫語”,因為陽明經的經別上通於心,所以當陽明之熱循經上擾心神,可以出現心主語言的功能失常,於是乎就導致了譫語。“遺尿”是熱盛神昏的表現,有人說遺尿是太陽病的表現,可是太陽病腑證,只有小便不利、小便少,也沒有遺尿,所以我在這裡把遺尿解釋成熱盛神昏,和第6 條的“失溲”是一個意思。 怎麼治療?三陽合病,陽明熱盛,看最後一句話,“若自汗出者,白虎湯主之。”如果又有裡熱逼迫津液外越的自汗出,陽明胃熱彌漫的臨床特徵,明顯是偏重的,所以就用白虎湯來治療。也就是說白虎湯,可以用於治療三陽合病、陽明熱盛的證候。 由這一條,我們就想到另外一個問題,我們有一道A 型題問,陽明熱證和陽明腑實證是陽明病的兩種不同類型,區別陽明熱證和陽明腑實證這兩個證候的關鍵是,有5 個備選答案:(1) 發熱的高低,是不是區別陽明熱證和陽明腑實證的關鍵?不是;(2) 譫語的有無,也不是,因為陽明熱證也可以有譫語,陽明實證也可以有譫語;(3) 汗出的多少,也不是;(4) 腹滿的有無,有同學說腹滿的有無,是,可是他就忘了剛剛學過的這一條說“三陽合病,腹滿,身重,難以轉側”,這也是白虎湯的適應證呀,也不是區別陽明熱證和陽明腑實證的關鍵;(5) 以上都不是,那就選“以上都不是“吧。 學這一條要注意這個問題,發熱的高低,汗出的多少,譫語的有無,腹滿的有無,這些都不是區別陽明熱證和陽明腑實證的關鍵。這樣一個三陽合病陽明熱證的證候,“發汗則譫語”,原來就有譫語,怎麼說用辛溫發汗後又有譫語呢?這裡又丟了一個字,不是我們的講義丟了,是趙開美翻刻宋版《傷寒論》,宋版依據的底本就沒這個字,哪一個字?根據《金匱玉函經》這個傷寒論的別本,“發汗則譫語”下面有一個“甚”字,應當“發汗則譫語甚”。熱盛的證候,誤辛溫發汗,那就會更傷津助熱,譫語就會加重,所以說“發汗則譫語甚”,“下之則額上生汗,手足逆冷”,熱盛的證候,裡無實邪,如果誤下的話,就可以下面傷陰,上面陽脫,也就是陰竭於下,陽脫於上。為什麼說陽脫於上呢?主要是額上生汗這句話,非常有意思。什麼叫額上生汗?就是額頭部汗出如油,凝而不流,這是陽氣上脫的一種表現。 在座的同學,可能在醫院的急診室或者病房待過,你看到臨終的病人,有一些病人如果屬於陽氣脫的時候,腦門上一粒一粒的汗珠,流不下來,就好像生根一樣,我們正常的人或者發燒的人在出汗的時候,汗都往下流的,這種病人陽氣上脫的時候,一個珠一個珠的小汗珠在腦門上擱著,不往下流,這正是陽氣上脫的一種表現,我們把它叫做脫汗,所以,張仲景一定是親自看到了這種病人,他才說額上生汗,就好像生根一樣,流不下來,這正是陽氣上脫的一種表現。“手足逆冷”是陽氣虛衰,四末失溫的表現,所以“發汗則譫語甚,下之則額上生汗,手足逆冷”,是指的三陽合病、陽明熱盛的時候,不能用辛溫發汗,不能用苦寒攻下,只能用白虎湯來清熱。 白虎湯的適應證就談這麼多,下面看白虎加人參湯的適應證。白虎加人參湯的適應證,我們把它叫做胃熱彌漫,津氣兩傷證。 在《傷寒論》中,白虎加人參湯的適應證一共有五條。我們把這五條歸納起來,看它都有哪些臨床特徵,我們先不一條一條的讀,在黑板上歸納。 首先是熱的問題,他說熱結在裡,表裡俱熱,說明熱的熱源不在表,而在體內。但是這個熱源是彌散周身的,充斥內外的。熱的熱源雖然在體內,熱邪是彌散的,充斥內外的,因此他說表裡俱熱。這句話見於168 條,他還有一條說無大熱,但是有心煩,這是169 條。 無大熱主要是因為汗出太多,汗出以後把肌膚的熱給散出去了所以摸上去似乎表面上沒有多少熱,可是在內裡有心煩,所以這就提示了裡熱盛,因此我們在用白虎加人參湯的時候,有時候不一定說病人有多麼高的體溫,只要有心煩、煩燥這種裡熱盛,有舌紅,大煩渴不解的這種特徵,我們就認為這是裡熱盛的表現,這是在《傷寒論》原文中,談到了熱結在裡,表裡俱熱,但是也談到了無大熱,有心煩裡熱這樣的特徵。 第二個證候,汗的問題,在第26 條,我們的講義是把它放到太陽病篇變證的熱證裡頭,它說“大汗出後”,第26 條提到了大汗出,這是熱迫津液外越的表現,這是第二組證候。 第三組證候是渴的問題,第26 條說“大煩渴不解”,第168 條說“大渴舌上乾燥而煩,欲飲水數升者”,《傷寒論》裡從來沒有一個條文描述口渴是這麼嚴重的,第169 條說“口燥渴”,第170 條說“渴欲飲水”,還有第220 條說“渴欲飲水,口乾舌燥者”,在《傷寒論》中涉及到白虎加人參湯適應證的條文,這398 條之中一共有5 條,條條提到了口渴。這說明口渴這個症狀真可以叫是大煩渴不解,可以叫是口大渴,為什麼白虎加人參湯的適應證口渴這麼嚴重?一是熱盛傷津,引水自救,一個人體,內有所缺,必外有所求,這是一種生理需要,熱盛傷津之後,它就中引水自救,可是喝完水又不解渴呢,這是熱盛耗氣,氣不化化津,所以喝完水,由於氣被傷,不能夠把水液變成人體所需要的津液,所以仍然是大煩渴不解,這就是白虎加人參湯證。之所以出現大煩渴不解的病機所在。 第四組症狀,脈洪大,脈洪大見原文第26 條,什麼叫洪大脈?我們大家都知道來盛去衰,來的時候洶湧澎湃,勢不可擋,可是退的時候退得很快,就是脈既寬又大,但是退的時候很快,來的時候洶湧澎湃,那是熱邪盛,熱盛鼓動氣血的一種表現,邪氣盛的表現,退的時候為什麼那麼快?那已經是氣陰不足,所以洪大脈實際上不是邪氣的鼎盛,而是邪氣盛的同時,已經伴有了氣血衰的表現,所以它都是去衰,沒有根底。因此真正的洪大脈,不應當見於白虎湯的適應證,而當見於白虎加人參湯的適應證,因為白虎加人參湯的適應證才是熱盛而津氣兩傷,符合邪盛而正氣已經有所虛衰的病機。 後世醫家把白虎湯證叫做四大,主要是在《方劑學》中這麼認為,大體都有這樣一個基礎概念,我們學了《傷寒論》就知道在《傷寒論》中真正見到四大的是白虎加人參湯證,而不是白虎湯證。 除了上述的這四大症狀,還有什麼其他症狀呢?(1) 時時惡風,(2) 背微惡風寒。這兩個症狀,時時惡風見於168 條,背微惡風寒見於169 條,在這麼一個熱盛的證候之中,怎麼出現了一種虛像呢?時時惡風是因為白虎加人參湯證熱迫津液外越有大汗出,汗出肌腠疏鬆,不勝風襲,你想汗了都開頭,風一吹,它當然怕風了,汗出肌腠疏鬆,不勝風襲,它禁不起外來風邪的吹襲,咱們出了一身汗,你馬上吹電扇,你肯定覺得怕風,汗出,肌腠疏鬆,不勝風襲。背微惡風寒是怎麼回事呢?當然也存在著汗出,肌腠疏鬆,不勝風襲的因素,可是也同時有熱盛耗氣,氣不固表。後背是人體的表,後背和四肢是反映人體陽氣虛衰的最敏感的兩個部位。所以後背時時惡風,反映了氣傷,氣不固表的一個特徵,當然也有汗出肌腠疏鬆,禁不起風吹的因素在內,這就是《傷寒論》中涉及到5 條的白虎加人參湯證的全部臨床表現,以及它的病機,我們都介紹在這裡了。 我們現在看看原文。先看看太陽病篇的第26 條,打開講義的第49 頁,“服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。”這裡頭有三大,大汗出,大煩渴不解,脈洪大,所以它是白虎加人參湯的適應證。 現在看講義的105 頁,原文170 條:“傷寒,脈浮,發熱,無汗,其表不解,不可與白虎湯。”這是講的白虎湯和白虎加人參湯的使用禁忌,表寒未解不可以過早用白虎。如果我們用一句話歸納的話就是“無汗不可用白虎”,當然底下還可以配下一句話,“有汗不可用麻黃”。這裡所說的白虎湯的使用禁忌證,為什麼無汗不可用白虎呢?無汗是寒邪閉表,過早的用石膏來清裡熱,就容易冰伏在表的寒邪,冰伏這個詞,冰凍的冰,潛伏的伏,就容易冰伏在表的寒邪,使寒邪更加閉鬱,使陽氣更加內鬱,使病情發生複雜化或者發生惡化。“有汗不可用麻黃,無汗不可用白虎”是古人歸納的一個使用禁忌。 “渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。”渴欲飲水,強調了白虎加人參湯適應證中必須有渴欲飲水這個症狀。 169 條:“傷寒無大熱”,這就是我們剛才解釋的,由於汗出太多,肌表的熱被散掉,所以摸上去的話,好像沒有大熱,但是它有口燥渴,有心煩,這就提示了裡熱盛,背微惡寒,這是熱盛耗氣,氣不固表,又有汗出,肌腠疏鬆,所以用白虎加人參湯來辛寒清熱,兼益氣生津,168 條,“傷寒若吐、若下後,七八日不解,熱結在裡,表裡俱熱”,這是白虎加人參湯證,甚至白虎湯證的熱型,熱結在內,當然這個熱是彌漫周身的,充斥內外的,所以它是表裡俱熱。“時時惡風”是汗出肌腠疏鬆不勝風襲,“大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升”,一是津傷,內有所缺,必外有所求,要引水自救,第二個是氣傷,氣不化津,用白虎加人參湯來治療。 第222 條:“若渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之”開頭就用個“若”它是接在什麼地方呢?它是接在剛才我們所講的梔子豉湯證中第221 條這裡,打開講義看103 頁,103 頁的第221 條,說的是一個陽明經脈有熱,若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹,舌上胎者,梔子豉湯主之,這是熱在上焦。然後翻到現在的106 頁,第222 條“若渴,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。”這是陽明經熱誤下以後,使熱入中焦,這兩條原文是連在一起的,陽明經熱,誤下以後,熱入中焦,並且熱邪彌漫,津氣兩傷,而出現了口渴飲水,口乾舌燥這樣的證候,白虎加人參湯,就是白虎湯加一味人參所組成。 漢代所用的人參,我上次說過,是上黨地區的古代的一種五加科植物,它的作用介於今天的所用的西洋參和東北人參這兩者之間,它既有養陰生津的作用,又有益氣的作用,所以白虎加人參湯在這麼熱的情況下,用人參不會助熱,只會益氣生津,所以說它的功效是清熱,辛寒折熱而益氣生津,這根據古代的人參的功效。非常遺憾的是這種人參現在沒有了。臨床上怎麼用呢?就根據情況,氣傷明顯的,你就用現代的人參;津傷明顯的,你就可以用西洋參,甚至可以既想用點補氣的,又想用點生津的,那你兩個參可以同時用,都是可以的,我們今天要靈活對待。 白虎加人參湯,在講義第50 頁,太陽病篇,大家看看它的服用方法就可以了。另外白虎湯,《傷寒論》主張是夏天用比較合適,立夏後立秋前用,這個時候自然界氣候很熱,你用白虎湯,不怕它傷中焦的陽氣;立秋以後到立春以前,特別是冬天特別寒冷的時候,用白虎湯要慎重一些,因為季節寒冷,你用這麼大涼的藥要慎重一些。 這個比喻就好像我們夏天吃西瓜的時候,吃多點吃少點沒有關係,就是吃飽肚子也不會鬧什麼問題,冬天吃西瓜的時候,吃上兩條就會有胃疼,道理是一樣。所以我們夏天用白虎加人參湯,劑量大一些沒有什麼關係,冬天用它,就可能要在辨證上要準確,在用量上不要太多。白虎加人參湯在《傷寒論》中這麼多條文中都提到了,“大煩渴不解”。我上學的時候,就覺得這個方子是大辛大寒,如果不是大熱證的話,我們不要輕易用,甚至有人認為它是虎狼之藥的這麼一個認識。 所以我畢業以後,在一般的內科臨床上很少用到這個方子。有一段時間,我和一個老大夫在對面桌上班,有一天就看見對面老師給病人開了白虎加人參湯,並和六味地黃丸合方。然後我就問病人,我一看老師用了白虎加人參湯,我想他肯定有四大症狀!我說你發燒嗎?這個病人莫明其妙,我不發燒。我說你出汗嗎?我不出汗,脈也不洪大。我說你口渴嗎?他說,我是糖尿病,我有點口渴。病人拿著老師的方子走了以後,我就問老師,四大缺三大何以用白虎?老師就愣住了,說什麼四大缺三大。我說咱們用白虎加人參湯,不是要四大症狀都具備才能用嗎?他只有一個口渴您怎麼給他用呀?老師說,我用它是因為病人具有胃熱而津氣兩傷的臨床表現,他沒有力量,他喝那麼多的水,所以我沒有觀察他的四大症狀是不是都具備,我是抓病機用方。我就看老師給這個人用這方子,幾乎每次來都不怎麼換藥,吃了兩三個月以後,這個人把所有的其他的降糖藥都停了,血糖正常了,尿糖陰性了。 我說老師我跟您學了一招兒。他說學了什麼?我說用白虎加人參湯和六味地黃丸治療糖尿病。這個老師很嚴肅的說,我沒有這麼教你。我那個時候心想這個老師真保守!過了些日子,我看到了日本的一個報導,就是用糖尿病動物模型,用白虎加人參湯按照原來的藥物組成,對糖尿病的動物模型有很好的降血糖效果,我就拿這個報導給老師看。我說:老師,您怎麼說您不是用白虎加人參湯治療糖尿病?你看日本都做了動物實驗了,白虎加人參湯就是可以治療糖尿病。老師搖搖頭:我沒有這麼教你。我那個時候還是覺得這個老師很保守,我說他有病例,我這兒有別人的動物實驗,怎麼白虎加人參湯就不能治療糖尿病呀。 又過了幾天,我在叫號,叫完號之後,因為我的左後側是門,我覺得進來的不是一個人,回一看,嚇我一跳,一個特別消瘦的病人,兩人攙著她,慢慢地走進來了。我之所以嚇一跳的原因,這個病人兩眼沉陷,鼻骨高聳,嘴唇菲薄,露著兩排白白的牙,兩個腮幫子的肉全沒有了,最讓我可怕的是,她不是那種蒼白的面色,蒼白的面色咱們知道是重病,她那面色像古銅色一樣,給我的感覺是,我們解剖室的那個東西站起來了。所以我當時就想站起來,我有點毛骨悚然,可是我又坐下了,我想我是大夫呀,怎麼這麼沉不住氣呀,我又坐下了,她坐在我旁邊,我說你怎麼不舒服,嘴唇都是薄薄的,都乾裂了,我渴,第一句話,旁邊那個人提著那麼大暖壺,比我們這個暖壺還要大,我沒有見過那麼大的暖壺,給她倒了一杯子水,咕咚咕咚喝完了。還沒有來得及問第二句,我渴,你看,主訴就是渴。我那個時候的知識,三十年前吧,我就想到糖尿病,我說你尿糖是陽性還是陰性,血糖怎麼樣?我不是糖尿病,你看,我查過了,我不是糖尿病。我說你查過內分泌嗎?我不是尿崩症,我剛從反帝醫院來,反帝醫院是哪個醫院呀?是文化大革命中給協和醫院取的名字,協和的名字不是美國給取的嗎,文化大革命中你們不知道協和醫院叫反帝醫院,說我剛從反帝醫院來,我不是尿崩症,你看她清楚得很。我說那你是什麼病呀?她說反帝醫院說我是神經性多尿症,讓我不喝就行了,說著她眼圈就紅了,但是流不下眼淚,伸出舌頭來是光紅無苔,而且舌面是乾乾的。我說那你這個病怎麼得的?哎,別提了,去年我們那個地方把所有的機關幹部都調到一個地方,壘一個大壩,要修一個水庫,滿山遍野都是人,我是個女同志,平常在機關就喜歡喝水,經常喝水,沒有想到到那兒之後,帶去的水全喝光了,後勤跟不上,根本沒有別的地方有水喝,我就忍這個渴,又憋了一泡尿,滿山遍野都是人,又沒有廁所,男同志轉過身就可以,我實在不好意思,我就忍著渴,憋著尿,回到家裡我不知道先喝水好還是先撒尿好,我端著杯子就上茅房,上邊喝下邊撒,一邊喝一邊撒,我就完全離不開那個地方,我想我們完全可以想像得到這種狀況下,這個人是什麼樣子。這一夜就一點兒也沒有睡覺,一邊喝水,一邊撒尿,從此以後,飯就吃不下去了,就靠喝水活著,體重就由164 斤,找我看病的時候剩下70 斤了,你想想她消瘦到什麼地步。這麼重的一個病,我想到了白虎加人參湯,可是動物實驗,白虎加人參湯能夠降血糖,降動物血糖,我想人家血糖本來正常,吃完這個方子血糖低了怎麼辦?我就向我對面的老大夫求救,對面老師早就看出來我開不出方子來了,老師畢竟是老師,他已經在那兒寫藥了,寫完我一看,白虎加人參湯,再加桑螵蛸、益智仁,再加麥冬和五味子,這不就是白虎加人參湯、生脈飲,還有桑螵蛸、益智仁,縮泉丸那兩個藥嘛。我開不出方,老師開出來了,我當然很恭敬的把老師的方子給病人了,我說,你看我們的老大夫給您開的方子,你吃吃這個方子吧。病人下樓之後,我就給對面那個老大夫說,我說老師呀,動物實驗說白虎加人參湯能夠降血糖,這個病人吃了,她已經這麼瘦了,不會使她血糖降低吧?他瞪了我一眼,你是中醫大夫還是西醫大夫?我這個時候我聽出來老師是對我說的話不滿意,可是我又不敢多說,我自個沉不住氣,我下樓了,我們的藥房在一樓,我看病人在凳子上坐著,她那些家屬在排隊買藥,我就坐在病人旁邊,我說你口袋晨時常預備幾塊糖,吃了我們的藥呢,有心慌心跳,有出冷汗的時候,您就拿了出塊糖吃。她說大夫我口特別渴,從來不想吃糖。我說儘管如此,你要預備著幾塊,她還真聽我的話,買了幾塊水果糖,那個時候只有水果糖,她揣在兜裡。七天以後,病人來了,還是那兩人陪著,往那兒一坐,那天老大夫沒在,她說大夫呀,我在我們那個地方,大概吃藥吃了兩麻袋了也忍不住渴,現在吃了你們這個藥之後,能夠忍20 分鐘不喝水,說這就是進步,對我來說,有效那再繼續吃吧!我就原文照抄,我說你這一個星期,有沒有出現心慌心跳出冷汗、手腳發顫的現象?她突然想起來我那天說過這個話,她說沒有,從來沒有。這個病人,就這樣在北京住了三個月,基本上就這方子,沒有什麼特別的變化,中間偶爾有感冒,我稍稍的給她調調方,後來陪著她的人走了,她面色逐漸轉得紅潤,舌逐漸有點苔,吃飯也逐漸增多了,喝水也逐漸減少了,她非常高興就走了。 等後來那位老大夫再來的時候,我告訴她,那個病人不是糖尿病,我們用白虎加人參湯治好了。他說我從來沒有告訴你白虎加人參湯可以治糖尿病,我之所以可以用於那個神經性多尿症,之所以可以用於糖尿病,是因為病人有胃熱而津氣兩傷的病機。這個時候,我才明白,老師為什麼不說他教我用白虎加人參湯治療糖尿病。所以我們應當注意,在臨床上用方要抓病機,用中醫辨證論治的思路來用經方。 |
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