国医大师张志远先生临证70年经验录—习方心悟（395）
攻读经典应灵活师承其意，最怕死守条文，胶柱鼓瑟，刻舟求剑。如外感风寒发汗多易致亡阳，亦能伤阴，亡阳投桂枝加附子汤，伤阴者无有处方，应在<<伤寒论>>或书外寻求，经方医案起用调胃承气汤，实际药不对症，泻下反加剧病情，照传统规律可给与竹叶石膏汤。然真正巧开古方的人，则摒而不取，重点考虑生脉散（人参、麦冬、五味子）配合麦门冬汤（人参、半夏、麦冬、甘草、粳米、大枣），才可获得临床效果。民国时期中医考试曾命此题，答案是竹叶石膏汤划八十分，生脉、麦门冬汤划一百分，均按经典系统来定的。老朽意见，若打破派别界限，补以时方，开吴瑭所拟大定风珠减去三介（龟版、鳖甲，牡蛎）、麻仁、鸡子黄，只取生地黄、白芍、麦冬、阿胶、五味子、甘草，也有同样作用。小郎中按：本文开头张老就明确指出攻读经典应该师其意，不可死守其方，死守其条文，死于句下。对于中医来说师其意就是要明晰条文背后所阐释的病机特点和方证要点，而不可只理解条文的表面意思，冀希望于患者按照条文来生病，医者比照条文而处方，这就犯了胶柱鼓瑟，刻舟求剑的错误。明晰病机和方证要点不能仅仅靠读书，还要临床，不断地临床，从临床实际中体会病证特点，灵活选择方药，如此这般才算是真正领悟了经典，中医不临床只读书是不能深刻体会经典带给我们的快乐和奥秘，也无法理解中医的博大和深邃。张老在文中提出一个问题，就是针对外感风寒发汗过多，会出现两种不同情况，一是伤阳，一是伤阴，具体会表现那一方面，决定因素在患者体质，伤阳者仲景指出可以使用桂枝加附子汤，即《伤寒论》第20条原文所阐述的“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”而针对伤阴，《伤寒论》中没有明确提及，有可能是《伤寒论》在传抄过程中遗漏了，也有可能仲景没有遇到这种体质的人，也有可能是后世认为的仲景重视阳气要强于重视阴液，总之在仲景著作中未提及。那么临床中能否见到呢？小郎中的答案是比比皆是，特别是最近新冠后出现的更多，很多人新冠感染者服用退烧药过量发汗后出现盗汗、心悸的证候，这就是伤阴表现。小郎中一般都会在辨证的基础上合一个生脉散，如果咳嗽气上逆明显者则合麦门冬汤，都收到很好疗效。竹叶石膏汤是针对热病后期，余热未清，气津两伤，胃气不和而设（伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤主之）。此方针对的是热象还较为明显，并有气阴损伤的证候。文中张老还提到了可以应用吴鞠通的大定风珠加减。其实大定风珠也是从《伤寒论》炙甘草汤加减而来，主要针对的也是气阴两伤，张老化裁后成为一个纯粹滋阴的方剂。关于以上方剂的选择，小郎中认为和疾病表现的病位层次有很大关系，从病位和轻重程度看，竹叶石膏汤的阴伤程度较轻，主要在津液方面，刚刚到伤阴程度；生脉散和麦门冬汤伤阴程度稍重，主要是伤及心肺之阴；而大定风珠和炙甘草汤的伤阴程度最重，伤及肝肾之阴，动及阴液之根本，因此才有大定风珠针对的阴虚动风之证，临证中选方应注意此区别点才可选准选对处方。张老在文中反复提到学习应用中医不可有门户派别之成见，一定要依据临床实际症状辨证论治选择处方，才可应对千变万化的临床病情。注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！
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