国医大师张志远先生临证70年精华录（51）
调理心悸，大都以炙甘草为主。温通经脉用桂枝，停有水饮用茯苓，阳衰用附子，气虚用人参，血亏用龙眼肉、酸枣仁，属一般治法，大众方药。若夏季天气炎热时发生，要考虑投予生脉散（人参、麦冬、五味子），强化益气救阴；防止亡阳，附子亦可应用；时方医家推崇的《伤寒论》竹叶石膏汤（石膏、竹叶、麦冬、半夏、人参、甘草、粳米），并不尽皆适宜。吾临床重视三味药物：人参、桂枝、炙甘草，加入相应处方内，能提高疗效。1970年诊一铁路员工，伤暑，心悸、易汗、疲劳、懒言，曾吃竹叶石膏汤数帖，反增恐惧不安。委老朽接手，当时亦感踌躇，姑以上药试之，开人参30克、桂枝15克、麦冬20克、炙甘草20克，添了龙骨20克、牡蛎20克，水煎，分三次服。连饮三剂，证情即减；尔后又继授与其他患者，均覆杯病解。小郎中按：本文中张老主要讨论了临床中治疗心悸的用药经验，根据辨证特点可加入相应药物。张老临证中治疗心悸，非常重视人参、桂枝、炙甘草。这也是仲景的经方用药思路，也是遵从神农本草经的用药特点。人参在《神农本草经》中的论述是“味甘，微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服，轻身延年。”文中提到人参可以止惊悸，这是本经中的药证思维。桂枝在《神农本草经》中的论述是“味辛，温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身，不老。”虽在本经中未有明确提出桂枝可以治疗心悸，但是在仲景的用药中经常提到，悸加桂枝（四逆散条文），桂枝治疗心悸，比较典型的条文是桂枝甘草汤和桂枝加桂汤，而桂枝之所以能治心悸，是因为桂枝的平冲降逆和温通经脉的特点。炙甘草治疗心悸的典型代表方是炙甘草汤，方中炙甘草用量较大，且桂枝甘草汤是治疗心悸的常用代表方。文中张老提到竹叶石膏汤治疗心悸并非都完全合适，是因为其针对的病机特点并不十分适应，竹叶石膏汤是针对热病后期，余热未清，气津两伤，胃气不和而设（伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤主之）。此方针对的是热象还较为明显，并有气阴损伤出现心悸气短，恶心呕逆的证候。竹叶石膏汤的阴伤程度较轻，主要在津液受损层面，而伤阴较重者，用生脉饮就非常合适了。伤津表现在舌红苔白干燥，而伤阴则会出现舌红少苔或者地图舌的表现，这是两者的区别点。张老在文中提到的医案，为什么用竹叶石膏汤无效反而出现恐惧不安的表现呢？小郎中认为有以下原因：1.患者虽然是伤暑热之邪，但是目前表现的症状以气阴两虚为主，没有明显的热象，也没有明显的胃气上逆之象，因此用竹叶石膏汤不是最佳选择；2.服药后出现恐惧不安之象，说明已经伤及心肾之阳，阳虚阳气浮越者出现恐惧不安的心悸怔忡，这种恐惧不安应该是怔忡的症状导致心中恐惧，而怔忡的程度要较心悸更为严重。因为没有明显的热象，所以这种怔忡有可能是竹叶石膏汤中的竹叶、石膏这类寒凉药物伤损患者阳气所为；3.张老接手后开具了一个处方，可以看成是桂枝加龙骨牡蛎汤合生脉饮的一个加减方，去掉了酸敛的芍药和五味子，方中人参用量较大，强化了温阳化气的力量。注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！
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