国医大师张志远先生临证70年精华录（72）
药物剂量，能转化施治对象，如《伤寒论》麻杏石甘汤的麻黄为主调理支气管哮喘，投大量石膏超过麻黄三倍，就转成清火解表，医寒包火证，俗称内热伤寒。多少之差，天地悬壤。小承气汤有大黄、枳壳、厚朴组成，枳壳、厚朴之量低于大黄一倍，突出大黄泻下作用；《金匮要略》厚朴三物汤将枳壳翻了一番、厚朴翻了三番，超过大黄一倍，化为行气破滞，专疗腹内胀痛。因此应用古方要看到量的问题，否则等于有方无药、药失准绳。1951年春季，老朽诊一水饮停聚，心下闷满，食水谷则剧，按之坚硬，拒绝手压，脉弦而实，即以枳术汤加味授之，计枳壳15克、白术15克、半夏10克、茯苓30克。不仅病情未减，反觉增重。关键是驱邪力小，枳、术不宜放在同一天秤上，随把枳壳升至45克，超出白术两倍，每日一剂，水煎，分三次服。五天起床，要求吃饭，所有不舒的症状已全部解除。这个案例说明当时辨证火候欠缺，经验贫乏，导致误治一幕。小郎中按：本文中张老有再一次强调了药物剂量对处方作用方向的影响，张老用麻杏石甘汤和小承气汤为例说明了这一问题。文中张老为我们分享了一则医案，水饮停聚导致的心下闷满。当我们在临床中遇到以心下闷满、痞满、腹胀来就诊的患者，首先也是最重要的是要分清虚实，虚证的满闷，喜温按，饥饿时会有所加重，稍微吃点东西可缓解，吃多则胀满更甚；而实证的满闷拒按，一般不欲饮食，吃后会加重满闷的症状。从文中张老的症状描述看，这个病案的患者是个实证，脉弦而实，说明是实证无疑，脉弦即可代表气滞也可代表痰饮，从张老的提示看是水饮为患。因此张老选方枳术汤加味，加入化饮的药物也是药证相符，但是并没有收到预期的疗效，反而病情加重了，这时是最考验医者临证水平的。此时医者有时会对自己的辨证、选方、遣药进行怀疑，这种疑问是正常的，从事医生就会反思自己的辨证依据是否充分，方药选择是否恰当，虽然说起来十分简单，但是在临证的当时要做好分析判断并非易事，这种状态需要医生不断地临证，积累经验，也需要医生有深厚的理论功底，否则就容易犯错误，就像伤寒论中提到的一些误治，发汗不已，后下之，盲目使用一些治法，最后把一个单纯的病证搞得很复杂，成为变证和坏证。所以，小郎中一直在强调我们辨证一定要有临床症状依据，符合辨证思维要求，就像做证明题一样，一步步推导出我们的核心病机和证型，这样即使治疗无效，我们回过头反思也有参考点和依据。文中张老反思到自己辨证无误，是药物剂量出现了问题，既然是实证的满闷，那么枳壳的用量要大于白术才可，因此改换剂量后疗效很快显现，治愈疾病。从这个变动我们也可以得出，如果是虚证的满闷选择枳术汤时，白术的用量也可加大。小郎中临证中针对老年人的脾虚便秘腹胀时，就这样选择，生白术用60克（严重者还可逐渐加大剂量），枳实用10克即可。注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！
飞雪初降已暮天
烛影摇红忆残年
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志存高远修仁术 勤勉笃行励后学
一襟明月，抱拙博览古今书
两袖清风，悬壶济世百年业
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