国医大师张志远先生临证70年精华录（102）
学习《伤寒论》汗多亡阳均投附子，然亡阳由亡阴而来，亦应加养阴收敛药，书内没有提及，从其他处方中可以找到须加白芍。白芍有两种作用，一是镇痛，二是敛汗，师法前贤要在无字处着眼，读芍药甘草附子汤就易触景生情，得出答案。而今大都添入五味子、山茱萸，或增加固阴之品龙骨、牡蛎，于壮阳先导下，采取阴阳合治法。老朽调理亡阴还开熟地黄15-30克温补，配入30-50克大量附子中，未见影响阳气回升，反而相互益彰。1963年诊一医院行管人员，形躯羸弱，动辄自汗，感冒后喝姜糖葱白汤，卧床蒙被解表，湿透衣衫，转成亡阳现象，畏寒怕风，手足厥冷，血压下降，脉细微，口干无津，突显“虚故也”。就授与芍药甘草附子汤，计白芍15克、附子40克（先煎90分钟）、甘草10克，加了熟地黄15克，水煎，六小时一回，分四次服，日夜不辍。连饮五剂，便柳暗花明证消而愈。小郎中按：芍药甘草附子汤的经典方证原文是“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”此方的病机特点是发汗过多，阴阳俱损。因此用附子回阳，芍药滋阴收敛。方中为何要用芍药？小郎中认为芍药属于养阴血之药，又有酸收敛汗之效，且可滋养阴血，具有微寒之性，与甘草配伍起到酸甘化阴之功。而五味子和山萸肉与芍药的区别在于：五味子和山萸肉偏温，且这两个药没有养血滋润之功，因此补血名方中四物汤选择芍药。五味子和山萸肉酸收敛汗，五味子作用偏上，山萸肉作用偏下，五味子酸收敛汗滋养津精，山萸肉滋养肾精，收敛元气。以上是三味药的简单区别，在临证中可根据具体病情需要选择。
张老在文中提示现在治疗一些阴阳俱损之证，可在芍药甘草附子汤中加入五味子、山萸肉、熟地，起到阴阳同补，阴阳合治之法（近贤张锡纯对此应用经验颇多，诸位可参考）。在临证中确实可以这样应用，但是小郎中认为为了让自己在临床中对某一味药或者某几味药配伍组合有更深刻的认识，还是要精准地选择药物，这样才能加深对药物的理解和应用。在上段中我们已经对芍药、五味子、山萸肉做了区别，诸位可在临床中体会应用。文中医案值得解读一下，此案中患者是一位医院行政管理人员，平素应该劳心劳神较多，且形体瘦弱，动则自汗，由此可看出此人应该是精血不足，阳气虚弱的体质，平素元气就不足，抵抗力较差，感冒后自认为是伤寒感冒，服用姜糖葱白汤发汗，虽然患者体质素弱，但此时使用这类食疗方，总的方向和治法没有问题，如果到这一步服用此食疗方取微汗就结束，患者应该就会痊愈。但是他又采取了错误的发汗方法，发汗太过，汗出湿透衣衫，伤损阳气，形成亡阳之证。其实准确的说法应该是阴阳都有损伤，亡阳更重一些。于是张老开具芍药甘草附子汤加熟地，附子剂量使用较大，起到回阳救逆的作用。服药方法也要注意，6小时一次，不间断地服用，直到患者病情改善。从本案中我们可以得到以下启示：1.是否会出现亡阳重症，与患者平素体质有非常大的关系，如果患者体质非常强壮，可能轻微伤寒自身就能抵抗住，可自愈，如果患者平素体质就较弱，则容易发病，因此仲景在《伤寒论》中为我们展示的第一方是桂枝汤而不是麻黄汤，说明平素所见虚人外感较多。2.解表发汗不可过重，过重则会伤损人体气血阴阳，形成变证和坏证。3.有形之血不能速生，无形之气所当急固，在危重阶段首先要保证阳气的充足供应，回阳救逆，适当顾及阴血的生成，阴阳互根，气血同源这一点在任何情况下都应该牢记于心。文中医案小郎中认为还有改进的地方，患者已经出现亡阳口干无津的表现，在芍药甘草附子汤加熟地的基础上，还可以加入人参以益气生津，这也符合患者病机和体质特点，加入人参后患者病情改善应该要更快一些，治疗危急重症，时间就是生命！！！注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！
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