国医大师张志远先生临证70年精华录（112）
《金匮要略》杂方所载还魂汤，乃麻黄汤去桂枝，又称“三拗汤”，原医客忤、卒死，《千金方》谓鬼击飞尸。由大剂麻黄、杏仁，小量甘草组成，后世转为调理支气管哮喘专用汤。吾临床给予风寒感冒头痛、鼻塞、流涕、咯痰，单刀直入，收效甚好，除发汗作用较差，比有桂枝的麻黄汤毫无逊色。家父常加干姜、细辛、五味子、茯苓，施治老年慢性支气管炎咳嗽不止，成果很佳，改名“麻黄加减汤”。1964年遇一五十岁左右农民，患支气管扩张，哮喘，日夜咳嗽，咯粘稠白痰，注射抗生素，吃过三子养亲汤、苓甘姜味辛夏仁汤，未见明显转化反馈。医院介绍老朽接诊，开始授予小青龙汤、泽漆汤，亦无回响，在抓耳搔腮的情况下，就把家父手定方又增入两味交与值班主管人员，计麻黄15克、杏仁15克、甘草6克、紫菀10克、款冬花10克、茯苓30克、干姜10克、细辛10克、五味子30克，突出麻黄平喘、茯苓祛痰、五味子宁嗽，孰料疗力甚佳，竟一剂知、二剂己、三剂而愈。一方面归功药物切合，另外还要考虑量的问题，也是一大关键。小郎中按：文中提到的麻黄加减汤治疗一些呼吸系统疾病有很好的效果，从方中药物组成看，患者应该有表证咳喘的表现，还有里饮的症状特征。其方证要点是“风寒感冒头痛、鼻塞、流涕、咯痰，痰色清稀偏白，咳嗽较为急促，不分昼夜，舌淡红苔白水滑，脉双弦或浮滑”。这个方在临床中常用来加减应用，小郎中临证中治疗这类疾病常用小青龙汤、射干麻黄汤、苓甘五味姜辛汤等，对于这类慢性咳喘性支气管炎效果很好，轻症大多3-5付即可见效，重症大概2周左右也可减轻症状。本文中最重要的信息是这则医案，从医案中的一些信息看，使用苓甘五味姜辛汤或者小青龙汤应该都能取得一定疗效，为何张老文中说没有见到明显好转呢？而使用此麻黄加减汤加款冬花和紫苑后产生了很好的疗效呢？张老给出的解释是药物选择比较精当和药物剂量加大后出现的疗效。这种解释似乎有些牵强，如果是药物选择比较精当，前面医生使用的方中也含有方中大部分药物，即使没有收到此方如此好的疗效，多少也应该会有效，治疗的总体大方向是正确的。如果是药物剂量的原因，那么多服几次药，药物剂量逐渐积累也多少会产生一点疗效。这些疑点点是小郎中百思不得其解之处，至今还不能用自己的认知来看明白到底是哪一点起到了关键作用。如果张老的这两个原因分析是对的，那么小郎中更认为其主要原因是药物剂量的原因。因为麻黄、细辛、五味子的用量都明显加重了。但是在药物剂量上，小郎中还是比较保守，我更愿意在药物选择和配伍上去分析研究，如果方药的选择是精确的，方证相应是准确的，那么即使剂量没有达到，用服药时间也可弥补（当然这并非针对急危重症），坚持服用应该也会产生疗效，在坚持服用产生疗效的过程中我们可以逐渐加大一些药物剂量以增强疗效，我想这应该是比较安全中肯的方法。注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！
飞雪初降已暮天
烛影摇红忆残年
春来人言无限好
吾爱书城不羡仙
志存高远修仁术 勤勉笃行励后学
一襟明月，抱拙博览古今书
两袖清风，悬壶济世百年业
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